绝妙的平安健康险：把精算学、医学、行为学打包定价

处理一份商业医疗保险理赔需要多长时间?

32分钟，从信息录入到生成理赔报告。

这是平安健康险的自动判定理赔系统(下称“平安CPS”)在2014年年初的成绩。作为国内首例自动判定理赔案件，其中评估案件并作出赔付决策的时间CPS仅用了三秒钟。其实，平安CPS上线前后，案件判定流程丝毫没有改变，但从原来的人工或半人工全部升级为自动化程序，人工只负责事后抽查。

平安CPS的里程碑意义，不仅在于提高了理赔效率，更提升了用户体验。 平安健康险医疗管理部理赔室副经理宁玉光向记者解释，如今平安CPS需要录入详细的理赔信息和临床医疗代码，而不是传统人工模式下仅录入理赔小计的数据。换言之，平安CPS更重要的作用是大数据的前端入口，背后承载的是平安的数据库以及分析系统。

“健康险的绝妙在于它把精算科学、医学、行为学全都整合在一起。”现任平安健康险总经理Andrew Scott在接受《二十一世纪商业评论》(下称《21CBR》)记者采访时说，想要经营好健康险这档生意，得先成为大数据玩家。

平安健康险总经理Andrew Scott

“世界级难题”

2010年，平安引入南非最大的健康险公司Discovery，借力其在产品、数据、系统、风管方面的成熟经验，打造平安健康险专有的风险管理体系。

“4年前的中国，很像Discovery在1992年创立初期面对的南非市场，医疗资源紧缺、商业保险刚萌芽。”Andrew Scott回忆道，彼时国内的健康险产品单一、业务模式粗放，多为捆绑寿险销售，“平安健康险当时只有6000名客户，手工核赔。”

需要依靠大数法则分散风险的保险公司如果没有足量的数据储备，就别提独立的产品和有效的风险管理系统。因此，Andrew Scott在接受《21CBR》记者采访时反复强调，“数据是源泉”。

转机发生在2012年。随着《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》等一系列政策的落地， 商业保险参与构建“多层次医疗保障体系”的时机日趋成熟，加上互联网渠道转型，当年平安健康险规模保费增长了51.1%，用户数量增加至逾3万人。

尽管在保费中占比依旧不高，但已具有了数据分析的量级基础，能够清晰把握风险点，了解医院费用与药物支出情况。平安随后通过Discovery的知识产权转移平台，引入HALO风险管理体系。

平安的HALO系统，其实是一系列复杂精密的分析工具与应用的总称，包含医疗网络的件均理赔管理、赔付率实时监控、风险分析、产品定价以及英富曼欺诈检测在内的5种算法，运用于公司运营各个环节。

由于普遍存在的道德风险与逆选择，商业健康险的风险管理一直是“世界级难题”。 据不完全统计，国内超过100家保险公司开办健康险业务，但由于赔付率较高，加上管理费用、代理费用等经营成本，基本都处于微利或亏损状态。

2012年，平安通过件均理赔额度分析(CPE)，根据不同医院类型(公立医院、私立医院、公立医院特需病房、特定医院)统计了北京与上海实际住院件均理赔金额，发现不同类型医院的件均住院理赔额度差异显著，即便在同一类型医院中，件均理赔额度也相差1万至6万元不等。

“数据分析能够影响到产品决策，也能够帮助我们对加入医疗网络的成员进行评估与筛选。”Andrew Scott告诉记者，为降低赔付率，平安需要收集大量件均理赔数据，以此来了解每家医院的医疗成本结构，并找到费用高、效率低的医院，采取下一步措施。

2013年1月，平安HALO系统分析显示，广州市一家网络内合作医院，其特需病房住院的件均理赔额几乎每月都明显高于同地区其他医院。Andrew Scott告诉记者，同年4月，平安就试图与该医院接触，介入医院费用管理与监控，“我们加强了对住院必要性的审核，对治愈后长期住院的理赔案件我们会详细调查，被保险人滥用、欺诈医疗资源的情况也会被严格管控。”

为期三个月的干预管理之后，该医院的件均理赔额从26599元/月下降到19383元/月，平安整体的月度赔付率也降低了1.5%。“赔付率的下降不仅利于平安控制成本，更重要的是，客户也能够享受到稳定、优惠的价格。”Andrew Scott说。得益于对赔付率的控制，过去一年内，平安健康险大部分的小团体及中小型团体在续保时没有涨费或者小幅度涨费。

本土化嬗变

如果将商业健康险的发展分为基础期、成熟期、创新期三个阶段，那么中国市场尚处于基础产品为主导的第一阶段。

“难有第二个市场，商业健康险需要高速发展，但同时又伴随着医疗改革。” Andrew Scott表示。

目前平安HALO的医疗网络中，已经有近200家公立医院以及100家私立医院成为合作机构。Andrew Scott解释，上述介绍的5大工具属于在磨合期所呈现的简易版，随着合作范围的扩大、业务的深入，与CPS更好地融合，细化功能是必然趋势。

建立医疗网络并不难，平安健康险每年保有超过30%的复合增长率，能够为合作机构导流。但接下来平安想逆势干预运营，从源头控制风险，道阻且长。国内不标准的医疗代码与复杂的医疗环境，是平安当前的桎梏。

“在美国，HALO只需要一套标准系统，不用太多调试就能适配于几乎所有合作机构，数据环境也很开放。但在中国，公立与私立医院使用不同制式的医疗代码，私立医院之间还会有细分差异。”Andrew Scott说。

更艰难的是，下一阶段，平安希望将理赔单电子化，建立标准医疗代码，并对更多赔付率异常的医院实行成本干预。不过，这些尝试更多只可能发生在私立医院中，因为“公立医院有自己的标准与体系，最重要的是与社保连接，与商业保险公司进行数据、系统共享，我们恐怕还需要更强大的话语权。”Andrew Scott坦言。

相比平安HALO系统对客观医疗环境的要求，CPS自动理赔系统更多需要平安内部的思维方式与操作流程的改变。 宁玉光告诉记者，“目前并非所有保单都能够使用CPS进行核赔，数据入口的功能还待磨合，有大量本地化业务需要调整。”

据介绍，从目前平安CPS的适配性来看，无特殊文本内容的新保单才能通过系统享受自动化核赔。所谓的特殊文本内容，宁玉光解释道，团单通常需要与客户单位签署一份协议，协议内容需要在系统里有显示或历史记录，“有的协议内容比较细或者有些比较特殊的内容，这个在我们的系统里就无法展示，只能通过我们的审核人员去看协议确认函的影像内容，这样的话系统就无法自动计算。”

这需要公司多部门尤其是前期部门的配合与产品的进一步标准化，“平安CPS大规模启用，才能迅速积累数据，同时降低成本。”宁玉光说。

重构健康险

互联网时代下，信息革命带来的增量数据会成为重要的前期资源，改变传统商业模式与消费行为。

“如果只看赔付趋势的话，件均成本是关键数据，但是这些数据背后的动力、原因，是医疗费用和行为经济学。”Andrew Scott认为，健康险牵涉医院、患者、医生等医疗方面的因素，如果看日常行为，还有大量健康行为带来的数据积累。

平安开始向客户提供Vitality——健行天下健康管理计划，通过科学的健康管理和激励体系，引导客户的健康行为和健康饮食。比如每周2-3次运动，每年体检一次等，并鼓励他们上传健康数据，获得不同程度的现金奖励或保费减免。

事实证明，在非慢性病的治疗费用上，参与Vitality计划的人群比没有参加的人群低10%至40%。而在慢性疾病的治疗费用上，参与Vitality计划的人群比没有参与的人群低10%至30%。积极参与Vitality计划的人群比没有参加的人群，住院率低10%，住院天数少25%，住院医疗费用低14%。

人保健康险信息技术部副总经理杨建向记者表示，大数据是健康险公司的命脉，原有的承保、理赔等业务数据早已不能满足行业发展， “构建海量个人健康数据、行为数据、社交数据以及多元外部数据的生态圈，或许能够颠覆建立在传统生命表和疾病发生率表基础上的产品开发和定价模式。”

与平安试图介入各环节数据方式类似，人保也建设专有的“社保通”、“移动巡查系统”、“异地理赔平台”，与社保部门、医疗机构系统对接，让住院诊疗和费用数据能够在医疗机构、社保部门、保险公司之间实现共享，以实现病中诊断监测与数据获取。

而昆仑健康则创建了中医特色健康保障服务模式(KY3H模式)，为用户建立健康数据账户，提供健康保单和健康服务的使用记录。昆仑健康副总裁邓建华告诉记者，针对身体健康状况、就诊行为、医疗消费而积累的大量数据，是了解客户真实需求、开发适销对路产品的基础。

邓建华说：“对于健康险公司，未来数据收集的思路要从以公司运营流程为主，向客户多层次消费和健康管理服务为主做转变。同时，在收集范围上，更加精细化，才能为客户细分和精准定位服务。”