从新科诺奖的契约理论看公立医院中的激励机制：薪酬制度以及科室承包

本文来源于微信公众号“顾昕”（ID：BEIDA-guxin），36氪经授权发布。

顾昕按：2016年的诺贝尔经济学奖得主颁给了哈佛大学的奥利弗·哈特（Oliver  Hart）和麻省理工学院的本特·霍姆斯特罗姆（Bengt Holmström），褒奖其在契约理论上的杰出贡献。作为企业理论的基础，契约理论为众多财经界、财会界和经济学界的饱学之士所熟悉，因此对契约理论的经济学解读，尤其是其在中国经济生活以及经济改革与发展中的应用，各路大神们新旧文章齐发，精彩解读缤纷。

契约理论实则是激励理论，而激励机制无所不在且至关重要。在公共管理领域，激励理论，尤其是霍姆斯特罗姆参与创建的委托代理理论，正日益得到广泛的应用。把激励机制搞对，已成为公共部门改革的核心。由此，政治委托代理理论，已经成为政治学界和公共管理学界的新研究热潮。

笔者在过去的一两年内，与我的博士生一起，开始运用政治委托代理理论，从事公共部门激励机制的研究。此项研究，与中国的事业单位改革息息相关。从今天起，我将在公众号上陆续贴出三篇论文的简写版，分别讨论公立医院中的激励机制、医生多点执业和教师课外补习的问题。

今天所刊的文章，运用霍姆斯特罗姆-米尔格罗姆的多任务委托代理理论，分析公立医院的薪酬制度，以及让魏则西悲催而逝的科室承包问题。我们的论文发现，霍姆斯特罗姆的完全契约理论大有漏洞，公立医院单靠薪酬制度改革，无论如何也不能形成最优契约。

重建公立医院中的激励机制，需要其他方面的改革，也就是契约理论模型所谓的约束条件的变化。就这一点而言，另一位诺奖得主哈特的不完全契约理论，或许更有启发意义。关于契约理论在公共部门的应用，或者说公共部门激励机制的探索，才刚刚上路，即便是在国际学术界，这也是前沿课题。

下文将有7000余字，颇为枯燥，笔者未将其通俗化，更没有武侠化，向非学术界读者致歉啦。 

公立医院管理中的激励机制：多任务委托代理理论的视角

郭科、顾昕

论文提要：在公立医院中，医院管理者与医生之间存在着多任务委托代理关系。管理者需要医生完成两类任务：经济性和公益性任务。医院为医生设立的薪酬制度基本上可分为固定工资制、带有分成制因素的绩效工资制、租金制（在中国通称“科室承包”）三类。本文证明，在固定薪酬制下，医生在面临多任务时，完成哪一种任务所需的边际努力成本小，医生就会将主要精力放在哪一种任务之上。具有强激励因素的分成制和租金制，更能有效激励医生在可度量性较高、且边际产出与边际努力增加相关度高的任务（即经济性任务）上付出更多努力。如果支付方式是按项目付费为主，那么这两种激励机制会促使医生过度医疗，这会对整个社会产生负外部性，也不利于公立医院公益性任务的达成。因此，霍姆斯特罗姆和米尔格罗姆所设想的最优契约无法达成。公立医院的改革仅仅在医院内部管理上下功夫是无法达成最优的，更可行的思路是另辟蹊径，重建公立医院与政府和付费者（医保机构）的关系。

[此文原文刊发在《经济学动态》，2015年第10期（总第656期），第49-58页，原文约1.3万字。数学模型与参考文献全部删除，行文中技术性较强的内容也有所删节。学术参考者请引证原文，多谢。]

公立医院在医疗服务体系中的作用举足轻重。鉴于公立医院的医生大都享受终生受雇的待遇，管理者如何通过薪酬制度调动医生的工作积极性，特别是调动他们在完成哪些任务上充分发挥自己的主动性和积极性，是公立医院改革的核心课题之一。

无论处于何种社会经济体制，公立医院都行使多种社会经济职能，而且这些职能之间有可能存在着冲突。用组织经济学的术语来说，公立医院管理者的效用函数中有多重目标，而管理者与医生之间存在着一种多任务委托代理关系。具体而言，管理者必须依赖医生完成多项任务，而医生在这些任务之间如何配置努力以及各项任务完成的绩效，取决于管理措施中所体现的激励机制。

在种种内外因素的影响下，公立医院管理者会在特定时期内形成特定的多任务目标函数。这些任务的具体内容或许非常庞杂，但从逻辑上看可以分为两类：一是经济性任务；二是公益性任务。对于第二类任务，医疗政策国际文献一般称作“社会职能”，包括两个子类别：一是提供具有正外部性的公共物品（例如医学教育与实习、医学研究与技术开发、流行病监测、传染病防治、对患者和民众的健康教育等）；二是提供医疗卫生的社会安全网（为贫困人群提供低廉甚至免费的医疗服务等）。在中国，公立医院还有一个公益性任务，即减少广为公众诟病的过度医疗行为，以遏制医疗费用的快速增长之势。

医疗领域中广泛存在着多任务委托代理关系，这一点早已成为共识。已有的研究，要么聚焦于付费者（无论是公立还是私立保险机构）对医疗服务提供者（既包括个体开业的医生也包括医院）设定支付合同时的多任务问题，要么探讨收费管制者（即政府）对供方收费标准（价格）和方式进行监管时的多任务问题。与之相比，服务提供者组织（尤其是公立医院）内部管理中的多任务委托代理关系反而未受到应有的重视。

实际上，组织目标具有多任务性，这是公共部门中所有组织的共性，公立医院也不例外。广而言之，即便在私人部门的许多组织中，组织目标的多任务性亦非常常见。因此，早在1991年，组织经济学家霍尔斯托姆（Bengt Holmstrom）和米尔格罗姆（Paul Milgrom）就提出了经典性的多任务委托代理模型（以下简称HM模型），对普遍存在于各类私立组织中的如下情况进行了分析，即要么委托人交付给一个或多个代理人一些不同的工作任务，要么代理人必须完成的单一工作任务中包含了多个不同的维度。

HM模型显示，如果不同任务的完成绩效在可度量性上有很大差别，那么委托人对代理人所采用的薪酬制度中的不同激励因素，会导致代理人在不同任务之间努力配置的不同，从而最终对委托人总体目标的达成产生不同的影响。一般而言，如果委托人实施强激励合同，那么代理人就会把更多的努力配置到绩效可度量性高的任务，而对绩效可度量性低的任务敷衍应付。

多任务委托代理模型在私立组织（尤其是企业）中的应用型研究已经非常充分，而在公立组织中的应用相对来说是非常不足的。公立组织目标的多任务性及其引致的治理问题，毫无疑问，是中国事业单位改革的核心问题之一。

公立医院改革是中国新医改的重中之重，而治理变革始终是中国公立医院改革的难点。一方面，无论是从包括管理者和所有医生在内的所有从业人员的总体效用来看，还是从医院运行的必备条件来看，公立医院显然都必须达成各自的经济性目标，它们有追求其收入最大化的内在动力是不可避免的；但另一方面，无论是出自政府新医改政策文件中所陈述的“公益性”要求，还是来自社会舆论的呼声和百姓的压力，公立医院也必须履行其社会职能，而这些“公益性”要求中有关降低费用上涨的幅度甚至在绝对水平上减少费用的压力与医院的经济性目标是有所冲突的。

由此，中国公立医院的管理者普遍面临着一项严峻的挑战，即如何调动医务人员（尤其是医生）的积极性，使医院在两类任务的达成上形成一种最优的格局。本文将运用HM模型，对公立医院治理中的多任务委托代理关系进行分析，以探究在不同条件下医院薪酬制度中最佳激励机制存在的可能性。

由于中国新医改正在进行之中，因此公立医院薪酬制度可谓五花八门，但大致分为三类：（1）固定工资制，即管理者对不同医务人员设定固定的薪酬；（2）绩效薪酬制，在很多情况下，这种薪酬制度呈现了分成制的特征，即医务人员个人或其团队（多体现为科室）所挣取的毛收入依据一定绩效标准下业已确定的比例向医院缴纳分成收入；（3）承包制，这体现了租金制的特征，即医务人员个人或科室向医院上缴业已设定的年度定额收入（相当于设备使用租金），而其所挣毛收入的剩余部分归己所有。当然，很多医院实施混合式薪酬制度，即要么对不同科室实施不同的薪酬制度，要么对同一科室实施上述薪酬制度的组合。

本文的目的首先是基于HM模型，建立公立医院管理中的多任务委托代理模型。这项工作无疑属于激励理论的一项应用型研究，但其重要学术意义在于充实和发展有关公立组织治理结构的研究，而我们的模型可以向教育、文化和体育等领域拓展。

在下文中，我们分别对三种薪酬制度下医院管理者与医务人员的多任务委托代理关系进行建模，对HM模型进行了拓展。我们一方面对霍尔斯托姆和米尔格罗姆基于数理分析给出的定性结论加以一定的商榷，另一方面也提出一些HM模型未加注意的维度，从而为多任务委托代理理论的深入提供一些思考线索。

 一、工资制：弱激励多任务委托代理关系中医生的工作积极性

 中国政府对所有事业单位实施统一的人事工资管理，公立医院也不例外。人事工资管理制度中的工资制，基本上可简化为劳动合同理论中的“固定薪酬制”，其水平与行政级别挂钩。事业单位人事工资制度的架构，早在1956年就形成。尽管中国实施市场转型已三十多年，但不少社会经济领域中依然沿袭着计划经济时代的做法，事业单位的人事工资制度就是其中之一。无论公立医院处于何种模式，统一工资制依然是其薪酬制度的基座。

既然所有公立医院薪酬制度都存在着工资制（即固定薪酬制）的部分，因此下文我们首先建立一个基本模型，来研究固定薪酬制度下医生的行为策略和医院的收益。假设医生需要完成两项任务。任务1为经济性任务，任务2为公益性任务。假设医院仅向医生支付的固定报酬，医生需要把自己的精力在两种任务之间分配。

在现实世界中，医生在任务1上加强努力，既可能表现为提供高成本效益性的医疗服务给患者，也可能表现为供方诱导过度消费，在中国多表现为多开药、开贵药、多检查，简称“过度医疗”。一般而言，过度医疗行为多出现在按项目付费的支付体系中，这样患者或其保险者都不得不被迫支付更多的费用，从而推高一个国家或地区整体的医疗费用。

模型推演的出的结论是，在固定薪酬制度下，医生并没有不断努力增加工作量从而为医院以及社会创造更高效用的动力。此时，医生行为决策的目的在于如何让自己付出的努力最小化。在面临绩效考核可度量性高低不等的多任务时，完成哪一种任务所需的边际努力成本小，医生就会将主要精力用在哪一种任务之上。

对于绩效可度量性高的任务，即经济性任务，一旦达到医院额定的努力值，医生就会不大愿意付出更多的努力。对于绩效可度量性低的任务，如果医院对医生的努力程度无法实施有效的实时监控，医生有可能降低自己的努力程度，通过敷衍塞责、消极怠工、形式主义等方式来降低自己付出努力的成本，以获得更多闲暇的方式获取更高的效用。

公共选择理论中曾有官僚组织“慵懒最大化模型”，即在预算固定且预算约束硬化的前提下，科层官员的理性选择之一就是懈怠。既然干多干少都一样，并不会使自己的薪酬增多，那么懈怠就不只是政府行政机构中工作人员的行为，而是普遍存在于各种事业单位以及原来的国有企业之中。这就是所有中国人都知道的现象：“吃大锅饭”。

在这种情况下，无论是绩效可度量性高的经济性任务1还是可度量性低的公益性任务2，其完成情况都有可能低于管理者（以及社会）所期望的最优水平。因此，霍姆斯特罗姆和米尔格罗姆在其1991年的经典性论文中关于多任务情境下固定薪酬制（或低能激励契约）是最优劳动契约的定性结论，并不是基于其数理模型分析的可靠结论。

二、分成制（绩效工资制）：强激励多任务委托代理关系中医生的工作积极性

随着与政府关系的改革，很多中国的公立医院有了充分的财务支配权甚至完整的剩余索取权，由此，其管理者自然也就多倾向于追求收入最大化。为了达成收入最大化的目标，管理者自然要对医生采取一定的强激励措施，而最普遍的做法就是为分成制，即在原有的固定工资基础上设立收入分成的制度安排，分成数额为医生为医院创造的毛收益的某一比例，这样就使医生收入与其创收绩效直接挂钩。这种薪酬制度泛称为绩效工资制。

根据模型推演，绩效工资制所带来的激励效果，取决于固定工资与收入分成在医生总收入中的比重。如果前者比重不高，那么医生就有足够的动力进行创收，从而获得更多的收入分成。在按项目付费的情况下，医院-医生的创收积极性勃发，自然会导致过度医疗。

 三、租金制：超强激励多任务委托代理关系中医生的工作积极性

 在相当一部分中国公立医院中，还出现了租金制实践，即所谓的“科室承包”。科室承包即医院管理者为科室设定固定的年度收入上缴额，而科室成员可以获得其余的收入。“科室承包”的现象早在1980年代就出现，被广泛视为一种能调整医务人员增加医疗服务供给、改善医疗服务质量的改革措施。

但这一制度的强激励效应也难免产生一些负面后果，主要是科室承包方在广泛存在的过度医疗行为中滋生一些罔顾风险的激进行为，导致医疗事故。如轰动一时的“宿州眼球事件”，即安徽省宿州市立医院从2003年底开始将一个科室以五年协议的方式承包给一家公司，开展白内障手术，2006年底有9位患者出现严重感染，最终导致单眼眼球被切除，事后宿州市政府对该市卫生局局长和副局长、该医院院长和副院长以及若干医师撤职、行政记过、暂停执业等处分，两位来自公司的当事人后来还因“非法行医罪”被分别施以有期徒刑5年和6年，并施以罚金30万和20万。[按：类似的戏码年年都上演，如今年的魏则西事件。本论文发表在魏则西事件爆发之前。]

事实上，在2004年和2005年，卫生部曾三令五申，取缔科室承包。但令行禁止在中国并非常态，“宿州眼球事件”在2006年底照样发生。科室承包行为在全国各地屡禁不止，于是不少省市的卫生行政管理部门也时常会基于对相关时事的回应，屡次下发文件禁止公立医院“科室承包”。近年来“科室承包”也一直成为媒体抨击的对象。

在租金制下，医院的科室承包者为代理人，他们需向委托人（即医院管理者）支付一笔固定数额的租金，以使用管理者提供的设备开展业务。在这里，资本投入是委托人的责任。需要说明的是，租金制和佣金制本质上相同，差别在于一笔固定款项在委托人与代理人之间以相反的方向流动而已。因此，在本节，我们将HM模型中关于佣金制分析的建模思路加以逆向调整，就可以得到如下租金制下的多任务委托代理模型。模型推演结果表明，在科室承包的情况下，医生的创收积极性高涨。如果其负面后果由于医患之间信息不对称而无法显示出来，并受到惩罚，那么过度医疗就会得到蔓延。

 四、结论

 本文尝试就公立医院中的激励机制建立起一个多任务委托代理模型，不同的激励制度对医生在多任务之间的努力分配产生不同的影响。这一模型将医生需要承担的任务分为容易衡量的经济性任务和难以衡量的公益性任务两种，同时假设医院管理者可采用固定薪酬制、分成制和租金制三种激励方式。根据本文构建的模型，本文发现，不同的激励方式对医院管理者和医生的行为策略，产生不同的影响。

在固定薪酬制下，医院管理者是可以通过提高规定努力程度或降低固定薪酬水平的方式尽量获得更多的收益。医生会根据努力的边际成本来决定将努力分配到哪种任务，但绝不会超过达成管理者额定绩效指标所需的最低努力限度。因固定薪酬制的低激励程度和公益性任务绩效的低可度量性）医生还有可能会选择消极怠工和形式主义对此类任务敷衍塞责，并将其低产出甚至无产出归因于该任务本身的不确定性而不是努力不足。

这说明在固定薪酬激励下，要保证医生的努力程度达到规定值，医院管理者必须对医生施加强的监管措施，并对发现的怠工行为进行强惩罚，才能使医生的真实努力程度达到规定值。然而，无论是监管还是惩罚，都不是无成本，其实施的频度和强度都势必增加医院管理者的成本，从而造成管理者的效用降低。因此，具低能激励性质的固定薪酬制并不像霍姆斯特罗姆-米尔格罗姆1991年所宣称的那样是多任务情境下的最优激励合同。

相较于固定薪酬制，具有强激励因素的分成制和租金制，显然更能有效激励医生在可度量性较高、且边际产出与边际努力增加相关度高的任务上付出更多努力，即极大提高其创收积极性。如果付费者对医院的支付方式是按项目付费或以按项目付费为主，那么这两种激励机制极有可能促使医生在过度医疗的提供上有更大的积极性，这会对整个社会产生极大的负外部性，也不利于公立医院自身多任务目标中公益性任务的达成。

本文的分析显示，具有多任务性质的公立医院，无论管理者采用具有弱激励还是强激励机制的管理制度（具体而言是薪酬制度），都无法产生对管理者和医生来说都最优的结果，更不必说对社会存在负外部性的问题了。这一点与激励理论的主流结论，即在信息不完备和不充分的情况下一个组织内依然存在最优合同，甚至政府对服务提供者必有最优购买合同或最优管制措施，有一定的距离。[按：诺奖得主的理论，其实大有漏洞。]

在放松信息完备性约束条件下最优合同的存在，实际上还需要很多其他条件的存在，这在很大程度上取决于代理人与其他利益相关者的契约关系。在医疗领域，这一点集中体现在提供者与付费者之间的关系，这使得医保机构的供方付费改革成为医疗领域中另一层最重要的委托代理关系。关于这一点的进一步探索，对于包括多任务委托代理关系在内的整个激励理论，都会产生深远的学术意义。

因此，如果要想让公立医院在公益性任务上付出更多努力，在公立医院内部的管理体系寻找最优解决方案，基本上是缘木求鱼。可行的思路不是设计组织内部的最优合同，而是另辟蹊径，在医疗保险改革和办医多元化方面下功夫。譬如说，如果想让公立医院更多地承担医疗安全网的职能，即为贫困者提供低价甚至免费医疗服务，无论管理者怎么做，都会引致激励扭曲或偏向，更可行的办法是在超越具体组织的范围内，或建立覆盖全民的医疗保障体系，或如美国建立医疗救助制度，或发展更具有公平性的初级卫生保健制度。简言之，将医疗安全网的职能从公立医院剥离出去，才是更优的做法。

我们将在本文所建立的公立组织多任务委托代理基础模型的基础上进一步拓展，另行撰文对这里提出的若干学术理论问题和现实政策性问题逐一进行深入探讨。