科技猎本文来自微信公众号： 八点健闻（ID：HealthInsight） ，作者：陈广晶，责编：徐卓君，题图来自视觉中国
在过去的半年多时间里，至少有32家知名大医院的原院长、副院长遭查处、判刑。与以往的“就案论案”不同，这些案子无不“拔出萝卜带出泥”。
7月20日，云南阜外心血管医院原副院长马林昆，因严重违纪违法被开除党籍和公职。此案自年初已经开始调查，涉及数十名供应商，至少8名医药企业高管因涉嫌行贿被留置。
此前，四川省阿坝州人民医院原院长谷运麒“落马”，个人回扣款高达1370万元。这一案件中，从院长到检验科、药剂科主任，再到普通医务人员都牵涉其中，仅主动上交违纪违规所得的，就有173人。
落马的还有哈尔滨医科大学附属第一医院原副院长林志国、昆明医科大学党委书记袁斌、广西岑溪市第三人民医院原院长陶健钊等多名大医院院长、副院长等。
这些“落马”院长多为学术带头人，在临床和研究领域都有较高的声望。其受贿的时间跨度，也往往长达十几年甚至几十年。
而这也暗合了中国医疗市场快速发展的历程。
回顾中国医疗市场发展史，繁荣背后，腐败如影随形。
如今中国医改已触及公立医院核心，以前认为难以实施的方案，如：两票制，取消药品、高值耗材加成，国家集中带量采购，药代备案制等，都纷纷落地。
医疗反腐在经历了漫长的拉锯战之后，终于穿上了法治化、制度化的铠甲，以越来越多院长、企业高管入彀为标志，进入了“行贿受贿一起抓”的新战局。
多方力量汇聚于此，医疗腐败这一顽疾能被连根拔起吗？
医生收红包、拿回扣能算腐败吗？
阿Q问过：“偷书算偷吗？读书人的事……”
上个世纪80年代末90年代初，医院、医生收红包、拿回扣能算腐败吗？也曾引起过一场大讨论。
医疗机构认为，回扣收入是销售单位给医院的优惠。1992年第9期《财会通讯》上，陕西榆林地区第一医院的工作人员还在探讨“药批回扣收入”的核算问题。
因为给回扣的方式更是五花八门：开始是饭盒、报摊、照相机、安装电话、住宅装修，后来发展到直接给现金，这些收入入账的方式也很丰富，往往以宣传费、广告费、劳务费、红票等名义，堂而皇之地出现在医疗机构的账目上。
1993年通过的《反不正当竞争法》也只将“没有入账”的回扣认定为受贿行为。
彼时， 第一轮医改开启，公立医院彻底告别了计划经济下政府主导“全额管理、定向补助”的模式，逐步走上了自负盈亏的道路。
公立医院骤然“断奶”，陷入缺少资金、房屋、设备老旧，医务人员积极性调动不起来的窘境。
相比医疗、医保的百废待兴，医药市场可谓繁荣。由跨国药企引入的医药代表职业迅速崛起。他们与医院医生接触频繁，很多还是医生转行的，收入却是医生的好几倍。付出与收获不成正比，令很多医生产生了巨大的心理落差。
穷则思变，作为市场主体，“经济管理”手段成为了管理医院的主要思路，医务人员薪酬建立了与业务收入提成挂钩的机制。
由于医疗服务价格的管控，在很长一段时间里，回扣和红包也被认为是对医务人员劳动价值的补偿，属于合理收入。
结果，医疗机构、医务人员收红包、拿回扣的情况愈演愈烈。药品回扣收入甚至远远超过了药品本身，医疗费用也进入了高速增长期。
统计数据显示，1990年到1994年，全国医疗费用每年增速高达25%，其中药品收入占医疗机构业务收入的比例很快超过了50%。另据卫生部门统计，1994年全国60.7亿元的药品纯收入里面，回扣就占到了40亿元。
在这个过程中还出现了假劣药品进医院、过度诊疗等情况。
一些地方主管部门开始思考回扣存在的合理性。
江苏省射阳县丁海东曾经写道：1991年国家统计年报估计，全国每年医药行业让利回扣减少国库收入达到56亿元，远远高于国家每年从医药行业征收的49亿元税收。除了国有资产流失，他还担心，这笔钱尽管都记录在账，也还是不可避免会进入私囊。
有证可查的首次官方反回扣行动，是1993年河南的自查自纠。
1993年7月31日，河南省政府办公厅召开了“河南省药品回扣专项检查联席会议”，召集了工商、卫生、医药、省纠风办等部门，要求整治药品回扣问题，开展自查自纠。不过此时的自查自纠的目的仍然“ 不是要惩处一大批人 ， 关键是要遏制住这股歪风 ”。
1994年，时任国务院副总理朱镕基，在“迎接21世纪挑战——中国质量战略高层研讨会”上，对药品回扣问题明确表达了不赞成的态度，针对有人主张回扣公开化，他直指：我看不能！回扣就是入个人腰包，是贪污受贿。
1996年9月起，按照国务院的部署，国家卫生部、国家工商局等六部门联合部署了全国整治药品回扣的行动。
这也是全国范围内对医疗反腐的首次宣战，且几乎覆盖了整个产业链。
行动中，全国117714个药品生产销售企业和医疗机构自查出从1993年12月1日以来给予、收受的药品回扣金额17.4亿元，通过自查自纠上交的回扣金额达3.58亿元。
另有立案调查的药品回扣案件4230件，3363件结案，涉及的违法金额达到6.64亿元。其中，个人给予、收受回扣1万元以上的案件就有538件，单位给予、收受回扣10万元以上的案件有451件。过程中，还查出了大批假冒伪劣药品，标示价值1.45亿元。
这次行动起到一定的震慑的作用，是全国范围内医疗反腐的漂亮开局。
反腐拉锯战
2004年，卫生部门组织全面开展行业不正之风专项整顿工作之时，当时还是副部长的高强，就曾经放话：凡是收红包、拿回扣的医生都将被取消行医资格！
新医改以后，原卫生部部长陈竺也多次强调，要加强卫生系统惩治和预防腐败体系建设。坚决依纪依法清出医疗队伍的极少数“害群之马”！
2006年，原卫生部开展“医院管理年”活动，就是要让医务人员收入与医疗服务收费脱钩。此前蓬勃发展的科室承包、开单提成等违规行为被坚决取缔。
可是，医生回扣、红包问题还是层出不穷。
到2010年，药品回扣达到了450亿元，过度医疗浪费1800亿元。公立医院也逐渐成了医药市场的主力，80%的药品都是通过公立医院卖出。
“害群之马”越来越多。2012年，中华医学会原党委书记饶克勤在第二届中美健康峰会上直言，54%的医生表示曾有过接受药品回扣的行为，还有39%的人说曾接受医药公司的会议资助。
八点健闻查询中国裁判文书网发现，自2005年首个医生拿回扣被判处受贿罪以来，已有医院相关受贿案件文书9017份；其中医生受贿1554份；2788份与医院院长相关。
在此期间，还有多起轰动国内外的大案曝光。
2013年的福建漳州窝案，全市73家医院集体沦陷。涉案医务人员多达1088人，行政管理人员133人，退回的赃款就有2049万元。当地官员接受采访时都表示，案件查处之后，县医院的医疗费用一个月就下降了300多万元。
云南第一人民医院原院长2014年东窗事发。调查发现，2004年到2014年间，仅房产就收了100套，车位100个，现金更是高达3500万元。
有临床医生告诉八点健闻，甚至有极少数医生在开药前会问下患者带了多少钱，只留出路费钱，其他都开了处方。
而且，利益输送的手段还花式翻新。除了直接给回扣，学术会、捐赠、赞助等都变成了贿赂手段，甚至还出现了公司为医生贿赂学术期刊编辑的现象。根据审计署披露，2013年，“非营利”的中华医学会靠药企的广告赞助获利8.2亿元。
除了早期习惯成自然的惯性，这还与中国一直处于变革中的医疗体制密不可分。
2002年，还在卫生局医政司任职的钟东波曾撰文指出，中国医疗机构运行机制改革还没有取得整体上的突破。中国公立医院仍然面临政事不分、管办不分，缺乏独立的人事权和分配权，以及医疗服务价格难以调整等问题。
急于创收、公立医院在医疗市场上几乎没有竞争。相比医疗服务价格、人员、工资标准等受到严格管控，药品不仅可以顺价加成，还可以借企业低水平重复恶性竞争之机，大拿回扣。急于创收的公立医院，几乎必然地走上了“以药养医”的道路。
而与之形成鲜明对比的是，因为走的是“多渠道、少环节”的扁平化路线，医药市场原来的三级批发体系打破，各级药品批发企业都可以向医疗机构销售药品。同时，个体、民营医药企业急剧增加。今天，医药市场的很多知名药企，恒瑞医药、扬子江药业、葵花药业等都是这一时期创办的。
这些短期内涌现的医药企业数量大，但规模小、低水平重复问题严重。在产品结构上，地方政府急功近利、药监部门疯狂寻租，导致大批“新药”涌向市场。
数据显示，中国注册批准文号巅峰时期超过18万个。每家医院配备的药品通常2000个左右。而且公立医院几乎没有竞争者，可以说药品市场是妥妥的“买家市场”。
为了争取进院，带金销售、给回扣逐渐成了主流方式。而且按照规定，药品在医院销售可以顺价加成15%。
这就形成了中国医药市场的独特规律，就是药价越高，越有操作空间，越受医院、医生的欢迎。这也解释了为什么会有出现低价药“中标死”的情况。
在此基础上形成的医药合谋也促成了大处方、卖高价药等乱象的滋生。
还有一点就是，当时药品审批环节的寻租太严重，新药审评太容易。2007年原国家食药监管局局长郑筱萸因受贿600余万元被判处死刑。
案件调查中，人们发现，仅2004年一年，中国就受理了上万个“新药”申请，第二年批了1.1万件注册申请事项，其中80%是仿制药。藉由推行GMP、GSP，中国药品生产企业的数量增至6000多家，药品批发企业达到1.5万家高峰。
在其背后，都是可以用钱买到的“商品”。不止造成了市场上的无序竞争，给利益输送提供了空间，还给降价药改头换面提高价格创造了便利条件。
而在商业贿赂链条的终端，虽然主管部门三令五申，但是实际操作中，却往往睁一只眼闭一只眼。总有“雷声大、雨点小”之嫌。
2010年至2011年，网络频频有“回扣清单”曝出，杭州、宁波等地数十家医院的300多名医生上榜。相关部门高调介入后，就没有下文了。
其中，2010年浙江6家医院、36名医务人员收受回扣之后，浙江卫生主管部门给出的结论是：部分被调查人员承认，在工作中接受过医疗器械商请吃饭和书、资料、沐浴用品等礼物；以科室名义接受过赠送的数码照相机和面值200元的电话卡，用于临床质量改进、临床质量跟踪和访视患者。
礼物拿了，数额不对，只能发回医院自查，而自查往往避重就轻，所谓的“严肃查处”，也随着新闻热度的下降而不了了之。
究其原因，一方面这一时期，“效率优先，兼顾公平”是大氛围，反腐还不是最主要的任务。
另一方面，医保部门力量薄弱难以发挥制约作用；卫生部门作为主管部门，既当裁判员又当教练员，反腐常常成了“老子查儿子”，很难发挥真正的监督作用。
2003年，原卫生部还曾在专题报告中坦陈，卫生部门存在重扶持、轻监管的倾向。而在院长负责制下，很多人院长、书记一肩挑，权力过于集中，本身也是受贿的“重灾区”。
此外，立法滞后也是重要原因。据八点健闻检索，在中国，医生拿回扣是否属于受贿一直2005年，才有首个判例。宣判后，围绕“医生是不是国家公务人员”等问题还展开了广泛的争论。
2006年8月，最高人民法院相关负责人在公开场合回应关切称，国有医院普通医生利用处方权收取药商回扣的行为，属于“从事公务”，以受贿罪论处“没有任何疑义”。
直到2008年两高才正式发布《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见》，其中对医疗机构、医生受贿做出规定，明确这种情况适用受贿罪和非国家工作人员受贿罪。这才算一锤定音。
即便如此，还是留下了很多“尾巴”，比如：针对行贿者的处罚长期处于缺位状态，为企业有恃无恐或干脆甩锅给医药代表留下了空间。
上述多重原因共同造成了医疗腐败问题难解的局面。
两大苦主
中国社科院公共政策研究中心特约研究员贺滨告诉八点健闻，医疗腐败造成的损失主要有三个流向：一是转化为医院的收入，二是转化为医生的收入，三是被浪费掉了。
这意味着大量真金白银的代价。
药品加成取消前，有人曾经算过一笔账，整个药品流通各环节中，药价的15%，以顺价加成的方式给了医院，35%~40%以回扣的形式流进了医生口袋，此外还有部分资金在进院过程中，流向了院长、药剂科等负责人，药代拿10%。
以2012年中国药品市场9200多亿元的规模计算，每年用于回扣的费用就3600亿元以上，加上安全无用的辅助用药消耗，数量还更大。
患者和医保基金成为了这些损失的买单方。
经过20年的发展，到了二十一世纪初，中国经济已经有了长足的发展。2001年中国人均GDP突破了1000美元。中国人的生活水平提高了，但是一旦生病，就会被打回原形。
1978－2005年间中国卫生总费用增加了77倍、个人卫生开支增加了198倍。
原卫生部的领导曾透露，当时城市平均住院费用7600元，而城市居民年平均收入只有6500元。农村情况更加严重。
2005年7月份，国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风接受媒体采访时，直指上一轮中国医改“基本上是不成功的”。由他担任课题组负责人的一项医改研究直指：医药合谋是造成医疗费用居高不下的主要原因。
于此同时，也给全国医保基金造成了巨大压力。中国社科院公共政策研究中心特约研究员贺滨推测，医疗腐败导致的医保基金损失很可能超过基金总额的三分之一或者更多。
人社部副部长游钧曾公开表示，2009年以来，医保基金年平均支出20.6%，超过了收入18.6%的增长。随着老龄化的加重，上述问题将越来越突出。
医保局站到了医疗反腐的台前
时至今日，很多医药人仍然都对5年前的平安夜心有余悸。
2016年12月24日这一天，央视播发了《高回扣下的高药价》。这一央视记者历时8个月调查完成的新闻报道，曝光了上海、湖南的6家医院。揭开了医药灰色产业链，直接点名：药品回扣，表现在“药”根源在“医”。
与以往态度不同，新闻播发后，国家卫计委纠风办迅速表态：立即要求上海、湖南两地卫计部门对报道中涉及的高价回扣时间展开调查。上海、湖南的涉事医生很快被停职。
第二天 （12月25日） ，上海卫计紧急召开行风建设大会，颁布“九不准”“十项不得”，规范医疗机构工作人员和医药代表交往行为。这些行风建设新规点名了常见的行贿方式，包括：开单提成、商业统方、社会捐赠资助、收受红包、拿回扣、违规出国学术交流等。
各地纷纷发布新规，刷新医疗反腐的“红线”，从上海市的个人受贿5000元将被解聘，一路刷到宁夏等省份的医生受贿3000元面临开除，科主任连带问责。
首当其冲的是与医疗腐败最近的医药代表。医院开始拉起了“严禁医药代表进入”的横幅。甚至还有医院把医药代表和医闹一起列入了“扫黑除恶”的名单。医药代表逐渐变成了“人人喊打”的角色。
很快临床控费力度也升级了。2017年1月份，国务院医改办就发文要求当年全国公立医院医疗费用平均增长幅度控制在10%以下。
各级卫生主管部门还加强了对“药占比”的考核要求。按照原国家卫计委的要求，到2017年底前，至少200个城市的公立医院药占比要降到30%以下。也就是说，这些医院百元医疗费用中的药品销售占比要降到30元以下。卫生材料占比降得更低，要在20%以下。
为了达标，部分地区卫生主管部门发布了强硬的行政命令：到时候，不能达标，院长、科主任免职！
购销环节，2016年，国务院正式提出要推行“两票制”。2017年1月9日，国家卫计委就印发了试行版的实施方案，要求药品从生产到流通到医疗机构，最多只能开两次购销发票。2018年，“两票制”全面推开。
这一方案虽然没有彻底改变药品流通模式，但是将垫资和合规压力转向了生产企业，使得利益输送风险，通过销售费用等形式显现。
2017年执行了60年的药品加成制度取消，接着高值耗材加成取消。“以药养医”的“明扣”斩断。
药监部门针对企业药代，也在酝酿新的规范。2017年10月9日，原国家食药监管总局局长毕井泉在全国药监系统电视电话会议上，要求要规范药品学术推广行为，禁止药代承担药品销售任务等都在其中。
2个月后，药代备案制征求意见稿发布，其中首次提到“医药代表九不准”，卖药、统方、行贿等都在禁止之列。
2018年，国家医保局成立，一个新的部门站到了中国医疗反腐的台前。
中国现行的医疗保障制度，从1998年城镇职工基本医疗保险制度建立开始，到2018年末，已经有城市职工医保、城市居民医保和新农合医疗制度三项医保，覆盖率95%以上，掌握的医保基金2万亿元以上规模。中国医药市场一半以上的资金出自医保基金。
然而就是这样的“超级买家”在药品采购中的话语权却非常微弱，甚至从组织架构上，只是人社部下设医保司。从行政级别上低于卫生部门，人员和机制建设上都远远不够。
医保力量薄弱问题也一直受到政策制定者的关注。三明医改的经验给全国的医疗反腐提供了新的思路。一个超级医保局的构想逐渐成型。
2018年，中国开启新一轮机构改革，国家医保局单独升格设局。新部门由直接国务院领导。根据“三定方案”，国家医保局全面掌握了采购权、定价权、支付权，是货真价值的超级买家。对药械采购、医生处方的监督力度也大大加强。
医保单独设局当年就使出了几计杀招，其中最狠的就是带量采购。
2018年底，在11座城市启动国家组织药品集中采购试点，这一被称为“4+7”带量采购的试点，掀起了药品降价的狂潮。至今已经倒逼5批218个品种降价，平均降幅都在50%以上，很多药品单片价格以毛计，甚至以分计。还把试点领域延伸到了高值耗材。预计每年可节约上千亿元。
据官方所说，带量采购的目的还不是降价，而是要挤干利润空间，斩断利益输送链条，彻底改变中国带金销售的营销模式。
同时，打击欺诈骗保也被提高到了前所未有的程度。据官方统计，截至2020年底，此项行动已经累计追回了348.7亿元。
医保紧紧握住了“钱袋子”。医疗腐败的空间急剧压缩。
同时，立法、制度进入加速完善期。
2017年11月4日，《反不正当竞争法》时隔24年首次修订，不正当竞争行为更加明确，为治理医药领域商业贿赂行为提供了法律依据。
2018年3月通过的《监察法》将公立医院管理人员和企业管理人员纳入监察范围；
2020年12月份生效的《药品管理法》不仅提高了违法成本，还在针对商业贿赂的处罚中，加入了行业禁入规定。
2020年9月底，酝酿多年的《医药代表备案制》也终于出炉。医药代表不能再背销售任务，而且需要需要备案后才能继续学术推广。这也意味着，错位近30年的医药代表，将回归学术本位。
几乎同时，医保部门主导的医药价格和招采信用评价制度也最终确立。医药代表、代理商行为正式与企业挂钩，一旦行贿被抓，企业也将被追责。
全面围剿：从行贿到受贿，一个都跑不了
2013年，跨国巨头GSK在中国栽了大跟头，因为行贿接到了中国政府的天价罚单——5亿美元，相当于30亿元人民币，是当时针对公司行贿开出的最大罚单。此外公司5名高管被判2~3年有期徒刑。该公司中国区前负责人马克锐被驱逐出境。
回顾此前20年的中国医疗反腐历史，药企很少受到处罚。
一方面，在操作中，为了躲避反腐调查，企业一般会通过代理销售，即便是自建销售团队，也会把“锅”甩给医药代表。
另一方面，在更多判例中，因为企业给单个医生的贿赂金额较少，通常都会免于起诉。康美药业的实际控制人马兴田，曾经5次卷入行贿案，都全身而退。
相比之下，国外的医药反腐力度要大得多。美国反海外商业贿赂法，对企业在任何市场的行贿行为都有惩罚权，处罚范围从超说明书用药到赞助学术会议。2012年违反《反海外贿赂法》 （FCPA） 在华行贿的被告辉瑞、礼来等企业，都受到了巨额罚单。
2010年，中国已经超过日本成为全球第二大经济体。全球经济下行而只有中国经济上行的趋势下，中国市场已经成了跨国药企的必争之地。
而面对市场机制失灵的中国医药市场，以及较小的处罚风险，跨国药企自然走上了重销售的道路。耶鲁大学法学院的一篇论文中提到，2012年，全球TOP10的药企，在中国雇佣了25000名销售人员。
从这个意义上讲，GSK天价罚单事件，似乎也预示着一个新的开始，那就是医疗腐败将转向行贿受贿一起罚的新纪元。围猎者将面临反腐围剿。
北京云通律师事务所律师,与癌共舞论坛总法律顾问韩晓晨，是从2015年前后开始感受到变化的。先是药企开始在通过各类基金会出资赞助的公益活动中，开始增加了合规的考虑。此后，她开始接触到越来越多合规的业务。
实际上，GSK事件之后，对于中国有业务的企业，合规已经成了“达摩克斯利斯之剑”。药企合规风控体系分为四个层次：财务、税收、法务，无论投资多少，越来越多有实力的企业着手搭建这一体系。
一把把利剑出鞘，都旨在切断利益输送链条。其中，税收、票据环节，是挨刀最多的。
2017年6月，国家税务总局、公安部联合督办，破获了一起医药行业的虚开增值税发票大案，涉案金额超4亿元，犯罪嫌疑人在无货交易的情况下，利用上下游20多家企业开具了大量增值税专用发票。
调查中，一条利益输送灰色链条被挖出，偷税、虚开发票与医疗腐败之间的联系更加清晰。据稽查人员测算，企业通过这种“走票”的方式套取现金，40%流向了医疗机构和医生。
虚开增值税发票洗钱，是医疗腐败中，非常关键的环节。在GSK的案件中，旅行社是主力。据公安部透露，2007年至案发，GSK与700多家旅行社及咨询公司有合作。警方之所以关注到GSK，也是因为与其合作的一家小旅行社，营业额忽然从几百万元飙升至数亿元。
此外，就是数以万计的药品批发企业和CSO （合同销售组织） 公司，其中很多就是空壳公司，主要功能就是“过票”“走票”。这些公司使整个流通环节特别臃肿，药品从出厂到进院甚至可以经过七八个环节。
近年来，随着税务稽查力度加大、金税三期上马，大批CSO已经退场。
2019年，国家财政局联合国家医保局再次“亮剑”——对77家医药企业进行“穿透式”查账，也就是以名单上的企业为起点，所有相关的上下游企业都要查，医疗机构也要查。前不久，查税结果出炉，恒瑞医药、步长制药等多家知名药企遭到点名并受到处罚。
2020年，中纪委也表态称，医疗反腐已从抓受贿者转向了“坚持受贿行贿一起抓”，要让侵害医院和患者利益的“围猎者”付出惨痛代价。
高压之下，仍然有企业和个人不死心。近期公开的案例中，还出现过比特币行贿、为医生偷学分等奇葩行贿手段。
医疗腐败的潘多拉魔盒已经打开多年，利益藩篱根深蒂固，道高一尺魔高一丈的博弈才刚刚开始。
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