医保支付监管，终于落到了医师身上

本文来自微信公众号： 健识局（ID：jianshiju01） ，作者：李傲，编辑：江芸、贾亭，原文标题：《医保局出大招：医生记满9分，将被停止医保支付资格》，题图来自：视觉中国

医保监管的板子终于要落到医师、药师身上了。10月8日，国家医保局发布《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》，开始对医务人员实施监管。

文件中最引人注目的一点是： 欺诈骗保或者违规违法的医师、药师等将直接面临中止或终止医保支付资格。

在细则中，文件规定了违规开药、不开集采药等情形，医生都有可能被扣分。 和驾照一样，扣满12分，医生就要被停止医保支付资格，基本相当于停开处方。

文件显示，征求意见截止时间为10月17日。

参照海南管理办法制定

这份文件，可以说是国家医保局建立医保医师管理制度的一次尝试。

一直以来，医保局的管理措施都是针对定点医药机构的， 包括罚款、暂停定点医药机构的医保结算、解除医保协议等。但具体的处方、检查都是医生开出的，对医生端的措施可能立竿见影。

在国家医保局发布此次征求意见稿之前，有地方已经开始实践。2022年9月，海南省医保局发布了医疗保障协议医师管理暂行办法。将在定点医疗机构执业、通过登记备案取得医保医师代码、签订协议的医务人员纳入监管范围。违反服务协议，将对相关责任人员进行处罚。

在管理办法上， 国家的指导意见在很多地方都照搬了海南省的文件。

海南省所采用的中止或解除服务协议的处罚方式，挑明了说就是医保支付资格的问题。国家的这份指导意见明确，登记备案为中止或终止的，可以继续执业，但不得开展涉及医保基金使用的医药服务。

简单来说就是，被认定为违规的医师还是能开出处方，但不能开医保药。

国家医保局对医师、药师等的管理方式也是登记备案、计分管理。文件给出的计分指导原则是：根据违规行为轻重，计分分为1~3分、4~6分、7~9三档。每一档中，再分别根据一般、重要、主要的责任程度给出不同计分。

文件特别针对集采设计了两条规则： 违规大量使用高价非中选品种或可替代品种的，可记1~3分；有集采药，仍发起同品种其他厂牌高价药采购需求申请的，记1~3分。

记分累计超过9分，或连续两年分别记分超过6分的，中止医保支付资格1个月以上、6个月以下；累计达到12分，或连续两年分别记分超过9分，终止医保支付资格1年。

加强医保医师管理呼声不断

国家医保局颁布的这份指导意见，将管理对象由医保医师扩大到所有定点医药机构涉及医保基金使用的相关人员。

对于这份指导意见，业内已经等待多时。

2022年8月，光明日报刊发了一篇题为《建立医保医师制度势在必行》的文章，其中，首都医科大学附属北京天坛医院党委书记李军、首都医科大学公共卫生学院副教授管仲军曾提到两个加强医保医师管理的必要性。

其一是，在医疗资源匮乏地区，如果医保定点机构本来就不够多， 因为医保基金监管、使用问题被撤销定点资格，影响的不仅是医疗机构本身，还有当地患者。 另一方面，因个别医师的违规行为惩罚整个医疗机构也不尽合理。

业内给出的一致意见是：关口前移，将医保监管从医疗机构延伸至医师个人，落实医师医保基金“守门人”的职责，才能实现医保基金的合理使用。

这次，无论是定点医疗机构的医疗类、药学类、护理类、技术类等专技人员、还是定点零售药店的药师， 但凡能动到“医保钱”的，一个都没落下。

在具体执行上，文件提出，医保经办机构要畅通异议申诉渠道、救济渠道，维护相关责任人员合法权益。同时，文件也给地方留出了空间，各省级医保部门可根据实际情况制定实施细则，细化计分依据和中止期限。

本文来自微信公众号： 健识局（ID：jianshiju01） ，作者：李傲，编辑：江芸、贾亭