科技猎
2023年10月初，美国《通胀削减法案》
（Inflation Reduction Act， IRA）
中关于“国家医保谈判”
（下文简称“国谈”）
的改革，迎来新进展：
首批10个药物涉及的所有药企全部签字参与，名单包括：百时美施贵宝、勃林格殷格翰、强生、默克、阿斯利康、诺华、Immunex （被安进收购） 、pharmacyclics LLC （被艾伯维收购） 、诺和诺德。
这意味着2022年8月拜登政府单方宣布开启的“美国国谈”，正式进入药企方一同参与的阶段。
虽然Pharma们严格遵循了IRA的时间表“签字画押”，但它们的心情或许可以想象：就在两个月前宣布首批名单时，这些“老钱”公司纷纷提告，理由为违背宪法中关于美国自由市场的原则、对人类药物的创新性和可及性将造成重大打击等。态度强硬，“这不是谈判，这是敲诈勒索 （默沙东） ”“如有必要，会一直提告到最高法院 （默克） ”。诉讼至少已达到八起。
药企的不满很好理解，不得不“画押”理由其实也简单： 不签字，就罚款，缴纳最高达95%的消费税；或是彻底退出美国医疗保险和医疗补助计划，等同于退出美国医保。
不管是否“自愿”，如今药企的妥协意味着初步与政府达成合议。如无意外，这个冬天过后，第一届美国国谈就将在2024年春夏期间进行，9月公开结果，2026年正式生效。此后谈判药品逐年增加，到2029年将有60个药品被纳入国谈，而后将在2031年实现节省医保资金1000亿美元。
有人认为，美国国谈谨慎温和、循序渐进，加上“上有政策下有对策”，暂不会对医药市场产生太大影响；这只是拜登政府的一场政治游戏，到2024年美国总统大选，若改由共和党候选人上台，此项改革进展将难料。
另一种观点则认为， IRA改变了美国医药自由定价市场的根本原则，政府定价成为不可控因素，将松动医药行业曾坚定不移“投资未来”的逻辑， 进而改变全球制药工业发展的历史进程；既然奥巴马在2010年签署的《平价医疗法案》影响持续到现在，那么IRA的影响也将持续至深远。
从目前的进展来看，改革齿轮的第一个格子已经榫合上，正在缓缓向前滚动。若沿第二种观点，在更远的未来，这个齿轮将会飞转得越来越快，直至带动整部医药大机器全速运转，进而改变包括中国市场在内的全球医药工业发展进程。
中美国谈比对：这次启动意味着什么？
美国国谈是不是和中国国谈、集采学的，除了结果都会造成药价下降外，至少在改革背景和目标上，中美两国存在很大差异：
拿中国的国谈比，所有创新药都在我们的备选名单里，启动快、谈判药物多；而美国国谈有化药上市满9年、生物药上市满13年方能参与的门槛，正式实行前给药企们留足了4年的准备时间。虽然看上去力度差异很大，但从所涉药物的销售额来看，两国国谈对全球市场的影响范围不可同日而语。
从背景来看，比起国谈， 美国的这次改革可能更像我们的集采： 中国集采的最大背景是低技术含量的仿制药药价长期存在大量水分；而美国也因为有严密的知识产权保护制度， 即便是常用药，只要在专利期内，价格便年年上涨。 2022年4.3万亿美元的医保支出占GDP的18%，但与此同时“四分之一的美国人负担不起医生开出的处方药”。
如果说中国集采从药价、行业发展方面都是有利于民众——除了降低药价，还将移除药企多年“靠渠道和销售驱动”的条件、倒逼其向产品质量提升的路线发展；那么美国国谈，政府部门则是将自己想要代表的民众利益，几乎放在了医药行业的对立面，将其演化成一场你输我赢的零和博弈游戏，而药企几乎没有讨价还价的余地。
中国国谈与集采牵头的体制力量是国家医保局；而IRA，某种程度上可以理解为拜登政府在下一届大选前的一种政治策略：医疗支出关乎民生问题，是一个拉选票的好工具。
IRA对行业的影响逻辑，也并不如中国集采“倒逼药企改革”那般积极和简单，而将极为复杂和深远： 美国医药行业历来有全球唯一不受政府干预的自由定价市场，并有极为自信和大胆的、关乎未来预期的投资逻辑。 近100年来，这成就了美国最大最好的医药市场：研发投资、科技人员、临床试验几个层面资源的80%皆在美国，全球药物创新利润的70%在美国发生。
这一切的前提都是“市场定价”。
而一旦国谈成行，不管降幅多少，都将破坏投资界关于这一点的金科玉律。当位于华尔街的“钱源”开始收缩甚至抽身，延续了百年的“高定价”逻辑开始松动，也将影响整个依附于其的庞大中下游。
本身不景气的全球经济大环境影响下，药企们开始砍管线：受国谈药物参与门槛相关细则影响，阿尔尼拉姆制药公司停止了一款罕见病疗法的新适应证开发；礼来退回了复星医药子公司的一款小分子药物；阿斯利康称或将不在美国优先推出抗癌药的三线适应证。很难说IRA的影响没有加速这个趋势。
而药价下降，在可推演的未来里， 药企们将为了提高投资回报率进一步收缩管线、加大对头部药物的销售力量，再次陷入“one for all”的错误发展逻辑里。 在细胞治疗、基因治疗、AI技术刚刚起步的时代里，新药将变少、变贵，人类药物创新的美好图景将蒙上一层不可知的阴影。
美国国谈短期内也许可以缓解医保压力、降低民众医药负担。但从长远来看，全球创新药的未来命数，多了几分并不乐观的不确定性。
美国国谈背后的人性沼泽：为什么对药商下手？
一位在美从业者表示，虽然IRA将给美国医药行业带来不可避免的利空，但一些药物价格“高得离谱”，动辄几百万甚至上千万美金一个疗程，对患者和美国的医保部门来说，的确是一个值得去着手解决的问题。
一种设想的解决办法是，比起扮演价格干预方，美政府不如直接作为买方，直接买断药企的项目，而后便可自行定价。
但医药是个专业和复杂的领域，即便是作为最末端的销售方，如何判断所购项目的价值、经销渠道的建立，都需要多年的专业积累。 政府有没有做买方和卖方的专业能力，资金从哪来、是否合乎法律框架，都需商榷。
不过，众所周知的问题是，美国医保费用高，最大的压力并不在医药——去年4.3万亿美元的医保支出中，处方药只占了9%， 而医疗服务占比过半。 IRA预计这几年能省下的1000亿美元，不过占一年医保支出的1/43。
虽然国情和改革背景有根本不同，但行业和人性始终有相通的地方：和中国的DRG、医疗服务价格改革、薪酬体系改革等医疗改革措施复杂程度、难度远甚于医药改革，实际进程远落后于医药改革一样——在美国，医院系统同样是行政部门难以打开大门深入核心的巨塔，超高的专业门槛和社会地位形成一层厚厚的屏障，打不开，甚至是碰不得。
简言之就是“不敢动医生”， 这也与药厂和医生分别处在美国极端不同的社会地位有关系。制药业在美国的名声“仅高于烟草业，所有行业里排倒数第二”，用“臭名昭著”来形容有时并不过分。纪录片《成瘾剂量》就提到，美国制药工业长期是传媒业和民众声讨的对象，“暴利”“黑心药商”“卖毒品”“安全事故”“与FDA勾结”往往是关键词。
而无论在哪个国家，医生都是地位最崇高的职业。医院与药厂，人类的生命健康究竟受哪一方影响更大，更应尊重何者、给何者以更大的利益空间和权益保障，这个问题也许永远无解。但可以肯定的是，率先保障前者、改变后者，阻力肯定是最小，也是会最快见成效的。
更何况，由近30万名医护组成的美国医学会历来有非常强大的政治影响力，曾依次在罗斯福、杜鲁门、尼克松、克林顿、奥巴马时代影响医疗改革。巧合的是，10月初，就在药企们向IRA举起了“白旗”的同时，美国凯撒医疗集团工会联盟的数万名医护们却罢工、走上了大街，为争取通胀下更高的薪资、更好的待遇，举起了抗议的横幅。
美国历史上最大的医疗罢工，和史上最严峻的医药改革同期进行，分别发动自民与官，诉求亦是两个完全相反的方向。二者之间可称存在一定因果关系：医疗罢工，可能是为何医药改革必须进行的最好注脚之一。
IRA能够倒逼行业出现新的增长点吗？
对行业来说，IRA存在值得乐观的面向吗？
美国医药研究者孟八一认为，由于行业管线补充能力下降，同时，IRA使得管线预期价值降低，将加剧医药行业进一步向“巨弹药物”模式倾斜—— 把更多的研发资源和销售力量投入极少数管线产品，然后想办法通过垄断尽可能推高价格。
这样的药物研发效率与社会对新药需求更加不匹配。
一方面，大企业们拼命寻找下一个能如减肥药一样的“巨弹药物项目”，包括来中国“扫货”，也是在寻求巨弹药物的机会。但是，眼下这样的项目并不多见，可遇而不可求。并且， 传 统的巨弹药物模式与眼下药物创新的热点并不契合，甚至南辕北辙： 前者追求把一个药物卖给更多的人、一个药物寻找更多的适应症，走的是“one for all”路数；后者，如基因治疗、细胞治疗，加上AI技术，追求的是个性化的精准治疗。
另一方面，制药工业的反摩尔定律 （投入10亿美元上市新药数量，每9年向下翻一番） 是客观存在，这个定律从1970年至今没有改变。如果反摩尔定律不变，药物创新成本只会越来越高、药物创新效率越来越低。
更有学者认为， 制药工业的反摩尔定律是FDA法律法规下，药物审查政治框架和药物审查心理交互而形成，一时半会很难转变。 也就是说，FDA法规不变，反摩尔定律不会改变。
低下的药物创新效率威胁到了整个制药工业的创新预期。
以R&D投资的内部收益率 （IRR Internal Rate of Return） 计算，2022年很多Big Pharma的接近零， 7家出现了IRR负数。反摩尔定律不断推高药物研发成本，IRA又将压低药物价格。在个性化精准治疗的大时代，或许FDA到了不得不改变规则的时候。
对中国生物医药的影响？
美国的创新药作为全球的“估值锚”， 就像电影《阿凡达》里滋养着整个星球的伊娃树，而太平洋彼岸的中国之树，同样也为这棵巨树所滋养和影响——这影响也许并非蝶翅，也不似一场飓风这般猛烈但疾离，而是同根之木这般紧密和长远。当笼罩着全球的生命大树开始摇晃，大洋彼岸的我们也免不了震颤。
行业认为，短期来看，美国药品被压价，而中国药品有成本优势，因此更能在海外赢得一番天地；但长期来看， 中国的药品质量与监管标准终将与国际接轨， 如寻求全球多中心试验等，“新药开发的成本洼地”很快会被填平，这样一来国内所谓的“政策/患者红利”则要打一定折扣。
另一边， 美国降价也可能会对中国市场造成压力， “更有理由压价了”；出海环境降温，整体节奏收缩，近期频繁发生的退货事件已经验证。面对国内有限的支付条件，我们不可能回避最主流的医药市场变化，需要思考和准备的有很多。
比如，出海的预期和定价；研发管线是否需要跟着美国买方的需求走，在国谈细则的要求下调整研发方向和适应证开发策略；当全球对创新药的销售期待值降低、资本撤退，并将长期如此、愈演愈烈，撞上国内政策与资本红利的下坡期，中国创新药行业又该如何应对？
有行业人士认为，短期内中国的biotech应该做的，是趁劳动力成本、患者资源等尚存优势，尽量做一些前沿项目，然后趁海外环境目前还相对稳定，“赶快卖出去”。
长期来看， 中国创新药与全球行业同呼吸共命运。 美国国谈究竟能否成行，资本市场的直接反应会是什么，在2026年国谈价正式实行前、总统大选尘埃落定后，是否会有变数，仍应观望。
中国创新药是个发展历程不过十数年的新生事物，在刚刚发展成初见少年模样、走出家门之时，世界可能就将迎来沧海桑田的变化。
参考文献
1、燕小六. 美国“国谈”公布首批药物，为何遭药企起诉？
2、药时代团队辰公子. MNC对「法案」的反击：礼来终止小分子药管线，AZ可能再也不在美国推出新抗癌药了...
3、张颖琦. 美国医疗改革历史：美国医学会、保险公司及其他利益集团的博弈[J]. 全球健康医疗动态汇编， 2020(69)
4、孟八一. Big Pharma和Biotech共同面临的困境：全球制药进入一个少产品的时代
本文来自微信公众号： 深蓝观 （ID：mic-sh366） ，作者：韦晓宁，编辑：旧梦