DRG付费下的医生纠结:医保额度不能突破,病人又不能不救
今年年初,南方一家四线城市的二甲专科医院,一对焦急的父母抱着剧烈咳嗽的婴儿直奔急诊室,婴儿确诊重症肺炎后,立即被接收住院。当儿科医生肖悦在病房看到这名病患时,婴儿的哭声已经减弱,口唇发绀,呼吸费力。
原来,婴儿已经咳嗽了几天,并伴有喘憋症状,家属没有意识到病情严重程度,未能及时就医,等到看急诊时,已经有些晚了。肖悦立刻给婴儿上心电监护,不久给家属下达病重通知书。
下发病重通知书的那一刻,肖悦的心也跟着一紧。
自从两年前,她所在医院开始施行DIP付费方式 (按大数据病组分值付费,是DRG付费结合大数据演变而来的付费方式) ,这类重病患者就让科室头疼。一套复杂昂贵的治疗流程下来,费用一不小心就会超出医保支付标准,超出部分,需要科室自行承担,这会大大加重医院的成本支出。
DRG付费,不同于过去的按项目付费方式——按照所有项目的数量和实际花费报销——而是按病种打包进行医保支付,同一个编码下的病种,无论治疗项目多少,整体预估打包价格,到年底由医保局给医院结算付款。超出打包价格外的花费,医保局不结算,只能由医院负担;节余部分则由医院留用。
DRG付费的初衷,是限制医保过度消耗和过度医疗,提升医疗标准化,减轻病人医疗负担。DRG支付改革在多个试点城市实施5年以来,起到了初步成效,有效地控制了医疗费用支出,提高了医保基金的使用效率。
国家医保局2022年度清算数据显示,在101个国家试点城市中,医疗服务行为更加规范,参保人个人负担较2021年减少了约215亿元。
随着医保支付试点改革进入最后一年——2024年底要实现DRG支付医保统筹地区和医疗机构全覆盖——各地医疗机构也出现一些杂音。在严格的控费需求下,医院的负担增加,变相给医生带来一定生存压力。原本经营不善的专科医院更加雪上加霜,有医生在迷茫中离职。肖悦正是其中一位,在病房中看护上述肺炎婴儿时,她已经几个月没有收到绩效工资了。
一、医院不想接收危重病患
肖悦看着心电监护显示屏上波动的线条,内心也跟着起了波澜。她忍不住又到电脑上确认一眼:重症肺炎DIP分值 (每个病种预估不同分值,每一分值对应不同支付标准) 大约是430多,一分对应6元钱,这意味着医保报销额度仅有2500多元。
科室里,每个医生电脑上都安装有查询系统,供医生查阅最新的DIP分值,对诊断方式进行指导。但肖悦告诉凤凰网“风暴眼”,重症肺炎很多时候需要上呼吸机、做纤维支气管镜 (纤支镜) ,花费往往是DIP分值的两倍。
考虑到病人情况还没有到需要上呼吸机的程度,计算了开支,科室选择了雾化、点滴及口服药的保守治疗方式,以降低费用。“如果做纤支镜,又要术前术后检查,又有术中药费、操作费,有可能会超费。”肖悦对凤凰网“风暴眼”表示,好在病人在保守治疗下,病情渐渐有了好转。
虽然保守治疗也产生了一定效果,但由于见效慢,也延长了住院天数。肖悦介绍,普通肺炎一般一周以内就能出院,但这名重症肺炎患者住了10天院,上了几天的心电监护和吸氧机,这些设备都是按小时收费,吸氧机低流量一小时就要几块钱,还要做血氧饱和度监测,每天光这个费用就得几百元,加上检查费、床位费、护理费、注射费,到第六七天,患者的治疗费用就超标了。
即便每天对照着DIP分值精打细算,生怕费用一不小心就超标,但真的面对这样一个可能导致亏损的“重症患者”,医院也不能让她未愈出院,况且医院本来病人就少,也没有太多选择的余地,最终,科室只能扛下扣绩效的压力继续救治。
十天之后,患者终于病愈出院,这时治疗费用已经超出医保额度一千元左右。
“我们还是以治愈为目的的。如果病情需要做什么项目,但又面临超费,一般都是只能任它超。”肖悦说。也是因此,她几乎每个月都会有几例超费病例。
而实力稍强一点的医院,在DRG付费下,则更倾向于收治“优质病人”,推诿重症病人,或是要求患者提前出院。
杨嘉的母亲2021年被查出肺癌晚期,原本想去的肿瘤医院,看到母亲的情况直接拒绝收治。当年7月初,她们才成功住进一家一线城市三甲医院的重症呼吸科。当时,58岁的母亲处于昏迷状态,离不开呼吸机,但住院第19天,科主任忽然来到病房,满怀歉意地与杨嘉商量出院事宜。
“我母亲现在的情况,出院能保障她的安全吗?”杨嘉错愕地询问道,医生只无奈地回答“这是医保要求的,住十几天就得出院,最多不超过20天。”她当天便找到当地相关政策文件,并给医保局打电话确认,得知并没有住院天数限制。医生才进一步解释,虽然没有明文规定,但过了20天不出院,后续超支的费用就需要医院承担。
杨嘉没有选择的余地,但母亲如果出院,又随时面临生命危险。这时,医生给出了新方案:先办理出院,但病人实际上依然留在院内治疗,三天后重新办理医保住院。这三天期间一切费用全部由患者自费。
为了保障母亲的正常治疗,杨嘉只能同意了这个方案,在商业保险报销外,还自费了超过6000元。
杨嘉记得很清楚,当时还在新冠疫情肆虐期间,重新办理住院需要做核酸、肺CT等检查。三天过后,医生给她准备了两个氧气袋,她推着母亲走复杂的流程,一个氧气袋用完接着另一个急忙续上。她能理解医生的难处,但积压的无力感还是在这时压垮了她,当母亲被医生推走做CT时,她悄悄哭了起来。
二、ICU成了费用超标的“重灾区”
在医疗机构控费的压力下,ICU重症监护室的治疗费用成了最难把控的环节。
某一线城市大型医院的ICU主任医师刘康军对此深有体会。他所在的ICU,一般收治外科术后病人。以前,大量危重病人在手术以后,会送到ICU进行监护。在去年年底医院施行DRG付费以后,ICU收治病人越来越谨慎,一些病情相对平稳的病人,就不再转入ICU了。这也降低了ICU的床位使用率。
相较于以往,这的确在一定程度上帮助病患减少了医疗花费。同时也是为了降低外科科室的整体费用,控制在DRG支付标准之内。
刘康军告诉凤凰网“风暴眼”,外科收治病人,一般是以入院的具体病种作出诊断,如胃肠穿孔、胃癌根治或者食管癌根治等,一旦做出诊断,就有了医保额度的限制,病人花费从急诊、住院做手术开始,一直到出院,都囊括在其中。而ICU是开销最大的环节之一。 假如病人伴有严重的并发症,延长ICU治疗时间,也会增加突破DRG额度的风险。
但无论如何,一些风险比较高的病人,还是需要送进ICU治疗,但住院时间一长,就突破了DRG额度。刘康军记得,自己所在的ICU曾收治一位心外科的术后患者,当时患者合并了胸口感染症状,心功能持续不见好转,呼吸机一直撤不了,因为呼吸机一停,心脏功能根本接不住。除此之外,应对感染还要上高档的抗生素,一套流程下来,花费猛增。
ICU成了医疗花费的“无底洞”。 “额度不能突破,病人又不能不救,这时候,医生经常会面临道德和金钱的选择。” 刘康军说。
为了配合前端科室降费,每有病人转入ICU病房,医生都立即确认是否为医保支付患者,一旦确认,医生就会十分谨慎,尽量使用便宜的药,应对重症感染也不敢上比较贵的抗生素了。“但一分钱一分货,治疗效果还是有差别的。”刘康军说。
在2023年两会上,全国人大代表、河南省商丘市第一人民医院重症医学科主任陈培莉就曾提出,在医保支付方式改革方面,危重患者往往偏离DIP目前的分组,导致医保不能精准付费。这种医保支付方式对危重症患者的救治确实产生极大的限制。
山东第一医科大学附属肿瘤医院等单位今年2月发表在《中国医院》上的研究文章也显示,大多数省份的DRG支付制度,医保支付价格只与DRG分组以及是否有 (严重) 合并症或并发症有关,而与ICU使用强度无关。也就是说,同一组DRG,高强度使用ICU所消耗的资源成本,只能由医院承担。在此情况下,医院只能适度控制出入ICU的标准。
而文章提到,只有佛山等极少数地区,将ICU的使用强度作为DRG支付的依据之一,对应提高了DRG权重。
三、有的医院入不敷出发不了绩效,医生灰心离职
肖悦所在的医院在一年前已经发不出绩效工资了。
她告诉凤凰网“风暴眼”,她每个月基本工资加上所有补贴只有三千出头,绩效才是收入的大头,正常有六七千。但去年六月开始,医院每个月只能发出基本工资。
与其他科室相比,儿科的收入原本就比较低,主要原因是操作少,用药少,耗材多。肖悦表示,科室的收入大体是靠住院费,但是这些费用不是纯利润,还得减掉耗材、人工等成本,剩下的再按劳分配。如此一来,假如收进来的费用不能覆盖成本,那科室可能就会亏钱。
肖悦更担心的是, 在DRG/DIP付费下,每一年的医疗花费数额都可能影响到下一年度的DRG权重和DIP分值的评估 ,一旦医疗机构只一心控费,将病组均费控制在DRG支付标准之下,可能会导致下一年的DRG权重和DIP分值下调,继而带来支付标准进一步降低。
这像一个不断收缩的紧箍,掣肘着医生的诊疗方式。
在意识到问题后,肖悦的科室主任常常强调,虽然要控制花费,但是要尽量略微悬浮在DIP分值上方,否则下一年的日子更不好过。
肖悦记得,一年前,肺炎治疗的DIP分值,一分对应的支付标准为7.5元,医院会控制总花费最好不要和3200元相差太多。今年,一分已经只能对应到6元了,总花费额度下降到两千六七,复杂病人很容易超标。
复杂的编码分组常常让医生们感到一头雾水。 凤凰网“风暴眼”看到,哪怕经过多次培训,迷茫的医生仍需要在社交群中相互询问:“病人500元/床日包含所有费用,你们有什么办法可以不亏损么?”“为什么明明在权重范围内还是会亏损啊!越来越搞不懂医保了。”“这DRG年年都在降,2023年清算刚出来,我们这和前年比,费用又下调了17%,病都没法看了。”
如今,肖悦所在的专科医院早已入不敷出,每当有员工讨要工资,领导都推说,每月光支付在职人员基础工资、补贴和离退休人员的退休金都不够,况且医院还有欠债,因此实在发不出绩效了。
为了提升效益,医院要求医生尽可能多地接收病人,减少门诊吊针的使用。“领导三天两头到科室训话,说不出力做工,不努力收病人,别说绩效,连工资都没的发。”肖悦说。
专科医院病种单一,受到DRG付费影响较为明显,综合医院的一些科室和ICU也同样面临着经营压力。
刘康军对凤凰网“风暴眼”表示,“DRG付费制度下,综合医院大部分整体还是能够盈利的,不过一些医院的ICU赚不了钱,因为ICU的医床比、护床比都是有要求的,人力成本太大。”
《经济观察报》此前报道也显示,河南某地级市三甲医院2022年开始推行DIP付费,这一年,医院亏损超过4000万元,重症医学科是其中亏损额度靠前的科室。
“医院还要存活,抛开绩效、运营不谈,是不现实的。”刘康军说。
一位不愿具名的医疗保障领域专家对凤凰网“风暴眼”表示,DRG本意是通过医保做引导,按照科学的诊疗方法去诊治,减少不必要的重复检查。“矫枉必须过正,以前医疗领域有许多过度治疗或过度追求暴利的现象,在这种情况下,采取DRG/DIP付费是有必要的,一开始肯定会出现一些问题,但是还要继续推下去。”他说。
在医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡看来,如今显现出的问题是一个正常的过程,DRG试点中必然有些医院能适应,有些不能。 从国外经验来看,DRG实施之后,医院的效率会有所提高。
今年4月,国家医保局接连数日在官方公众号上刊发文章,直呼DRG盈亏与医疗机构盈亏完全不是一个概念,“DRG导致医院亏损的锅,我们不背”。文章指出,通常讲的DRG盈亏,是指医疗机构相关病例按照DRG支付的总收入与这些病例按项目付费总收入之间的差值,如果这个差值为正数则为盈利,反之则为亏损。
肖悦则认为,医院的亏损有很多原因,大修大建、人员结构冗余都有影响,但DRG仍然密切关系着医院的收入:“以前是只要收病人就能有盈利,现在是如果收一个复杂病人,那就很有可能忙前忙后最后亏钱。”
肖悦身边,早已有一些编制外医生和护士离职。今年1月,编制内的肖悦也提交了辞职信,然而一直到5月才成功离职。她告诉凤凰网“风暴眼”,之所以拖延这么久,是因为虽然医院批准了离职,但卫生局一度拒绝批准。“可能是因为最近一年地方离职的人太多了。”
(文中肖悦、杨嘉、刘康军为化名。)
本文来自微信公众号: 凤凰网财经(ID:finance_ifeng) ,作者:洄野,编辑:文骅