互联网推动分级诊疗是画饼充饥，那医生自由执业能行吗？

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在医疗控费的大背景下，分级诊疗是未来政策和市场都要共同推动的举措。为此，国务院在2015年推出了多项政策来推动分级诊疗的实施。在政策面的指引下，各地都纷纷跟进，而一些互联网公司也开始试图参与进这一可能的市场变革。但是，中国线下医疗体系面临的是一个极为复杂而难以在短期内撼动的市场，以轻模式去推重服务势必只能成为画饼而已。

在探讨互联网能否推动分级诊疗之前，我们先来看一下分级诊疗何以在中国难以实现

顾名思义，分级诊疗主要是推动医疗服务体系向一个立体的多层级协同服务的方向发展。在中国的特殊语境下，分级诊疗这一名词的含义更多的指向 引导病人前往基层就诊并推动大医院更多的向基层转诊病人。

由于基层长期以来缺医少药，也没有配备足够的医疗器械，病人前往就诊的意愿本身就很低。在实施了基药制度以后，即使原先将其作为开药门诊的病人也因为缺乏药品而被迫选择去三甲就诊。而且 中国的支付制度是以诊疗为核心的，而不是以全面的健康管理为核心，这就注定了基层整体的功能是被长期弱化的 。疾病的预防和康复是不被纳入支付体系的，这也就是意味着基础医疗体系是在同一个水平线上与大医院进行竞争。 而且，由于医疗服务的价格被常年压低，各个层级之间的价差非常小，无法通过支付手段来引导病人在基层首诊。

目前的分级诊疗政策主要从较为容易实现的部分开始，比如药品目录与三甲一致、大力发展第三方检查服务等，但 核心的医生资源的扩张却需要较长的时间。 而且公立的体制整体僵化，大量基层医生的收入较低而且是固定的，很难激发起他们对病人的热情。反正干多干少一个样，很多时候即使病人来了也直接就将其转诊到大医院，自己落得清闲。在这样的体制下，很难培养出能让病人信赖的医生， 体制内的基础医疗最多回到原先的开药门诊的状态，很难承担分级诊疗的重任。

从上述简单的分析来看，分级诊疗的难度在于基层的合格医生匮乏、支付制度难以推动和体制自身的束缚。要真正推动基础医疗转变，就必须从支付到医生培训再到体制都做一个全面的变革，否则这样的改革依旧是流于表面而无法深入实质。对于基础医疗来说，除了以上这些的转变，核心的目标是提升疗效。 只有疾病的误诊率下降和治愈率提高了，才能真正吸引病人回流到基层，病人也才会对基层产生长期的信任，最终达到分级诊疗的目标。

在基础医疗的发展中，互联网技术确实能起到一定的作用。比如在实施健康管理的过程中，借助技术手段对病人进行健康追踪和康复咨询等，能够有效的填补原先在两次就诊之间留下的巨大空白，从而提升疗效，吸引病人回流基层。从总体上控制疾病的发展，进而降低总体医疗费用的增速。

但是，意图通过互联网来推动分诊本身是非常困难的

中国分诊的难点并不是向上转诊，绝大部分去三甲看病的人都不是通过转诊来完成的，如何在基层首诊并让上级医院向下级转诊才是最关键的。 基层首诊的难点已经在上面分析过，那么向下转诊是否会有机会？

一般来说，向下转诊的都是慢病或者术后需要康复的人群，这类人群有长期的康复需求，即使再到大医院就诊也频次有限。一个合理的基础医疗服务点可以很好的满足这类康复需求，从各类宣教到具体的康复和护理服务，都可以由基层的医护人员来完成。但这只是理想中的状态，由于病人长期无法对基层产生信任，即使简单的医护服务，很多人依然只信任大医院的医生，这制约了这种转诊的发展。

而且，即使在某些基础医疗发展较好的地区，这类转诊并不需要医生或医院来进行，病人只会选择离家最近的医疗机构来进行，无需所谓的转诊。而 转诊真正有意义的是基层和大医院通过共享病历和数据来以病人为中心提供服务，但在数据孤岛下，这一理想状态还很难被实现 。医生主要依靠产品来获得收入，要大医院的医生让渡其药品和检查的收益是非常困难的 。这样的现状下，协作医疗难以形成，也就只能让病人自己去往返大医院和基层医疗机构之间了，那这类工具的意义就很低了。

现阶段唯一有机会的是向康复医院或各类社区医院转诊。 由于三甲医院为提高病床周转率有将术后病人转诊出去的动力，那些术后仍需在院康复的病人可以被转入各类康复医院。但这类转诊更多的是通过线下达成交易，互联网只是提供了一个转诊沟通的平台。当然，在康复医院内部，这类院内沟通以及和大医院沟通的平台的意义还是比较大的。但这一市场未来即使大扩容也只能撑得起一家小体量的公司，市场增长的整体空间有限。

意图通过互联网这一受制于线下体系的工具去推动线下变革，无异于希望拽着自己的头发离地，难以获得发展。

医生自由执业能推动分级诊疗吗？

在被长期扭曲的中国医疗服务市场上，基层医疗的角色始终不被病人认可。其中的原因既有体制和管理的问题，但最核心的依旧是值得信赖的基层医生匮乏。作为医疗服务的守门人，基层全科医生发挥着最基础的保障作用，也承担着对普通疾病的治疗和健康管理的功能。

但是，中国医疗服务体系从早期的教育开始即过早的强调专科教育，这导致整个医生群体的价值导向都是以进入具有优质专科资源的三甲大医院为目标。而且在职称、收入和社会地位等方面，基层医生都难以与三甲医生抗衡。在这一核心人才价值取向下，很难有自认为优秀的医生会加入或留在基层。 因此，要推动分级诊疗的发展，其实核心是如何推动医生进入基层来提供服务。

但在目前的体制下，医生如果要在体制内下沉是很难办到的。表面看来， 多点执业是一个不错的方法，但这一方法只是将医生进行平移，并没有创造更多的价值。而且医生来了就走，无法在社区扎根。 这从根本上来说还是用以诊疗为核心的传统模式来解决问题，而不是从整体性的健康管理来考虑，并不符合未来的市场发展趋势。

三甲的专科医生不适合为了一些小病和慢病去基层问诊，这本质上来说还是一种资源的浪费。 而对于疑难杂症和重症，本身就应该是病人到三甲来就诊，毕竟那里有着更好的设备和诊疗环境。因此，有一种论点以为，自由执业或能破解医生下沉的难题，真正让医生走出体制，进入广阔的基础医疗市场。

医生的自由执业确实能打破当前的体制，使得部分有经营能力的医生进入基础医疗领域，从而为分级诊疗寻找突破口。但是， 自由执业依然是一个指标不治本的手段。即使自由执业了，大部分医生还是会留在大医院，即使没有编制，大医院所代表的支撑、收入和地位仍是基础医疗所无法比拟的。

在现有市场环境下，自由执业面临着几个较大的挑战：

首先，合格医生的匮乏无法通过自由执业来解决

第一，长期以来，中国并不把医生培训作为一个严格的精英式教育来进行，仍然沿袭了建国初的速成思维，大量培训本科以下学历医生。至今为止，中国的医生本科以上学历拥有者连40%都未达到。作为一种高度技艺型的职业，医生的严格教育和长期的实践学习是必不可少的。没有经过长期的教育和培训的过程，这样的医生很难让病人有信任感。尽管现在的教育已经做了很大的改变，但合格医生的培养是一个长期的过程，并不能在短期内就一蹴而就。

第二，医生个人的价值追求也制约了自由执业的效果。大部分医生都是优秀的技术人才，而不是管理人才。在整个市场还不能为其提供一个良好的运营服务体系的前提下，他们自由执业的能力是严重不足的。而且，从各国的经验来看，最优秀的专科医生就是在大医院工作的，主要解决疑难杂症和重症，让他们来解决小病和慢病不仅是资源的浪费，也是完全违背他们个人内在价值取向的。

第三，现行的医生评价体系制约了医生自由执业。只要职称评定等考核还属于医生管理制度的一部分，大部分医生就不会选择离开三甲去自由执业。现有的职称评定决定了医生的收入和升迁等，即使允许自由执业，医生为了这类考核也会选择留在大医院，因为只有这样才能对自己更为有利。

其次，现有医疗体系的支付标准和服务规范匮乏

现有的体制内医疗支付标准并没有考虑医生的职业教育、付出的劳动代价和要提供这一服务所需的进一步培训所付出的成本。而 在体制外的医疗服务机构，总体的服务收费更多的是按照市场承受力来确定，而不是通过一个客观的标准来制定。在没有真正客观的服务标准下，医生如果自由执业仍走医保的老路，还是只能通过产品来获利，这对需要自创品牌的医生来说是非常不利的，无法建立起值得信赖的形象。而随意叫价也无法真正说服用户，只能面向高端人群，市场始终无法扩大。

最后，支付方式制约了医生自由执业

由于中国实施以医保为主的广覆盖、低水平的支付模式，在人为压低的服务费下，医院和医生主要通过产品来获得收入。 且不论对于自由执业的医生获取医保资格的难度，单就依靠医保来发展的模式就无法真正获得发展，不得不回到依靠产品来获利。这就回到与公立医院同一水平线的竞争，过去20年民营医院之所以无法壮大，这是因为与公立医院在用同一种模式竞争。

而依靠商保目前只能走高端路线，中低端还很难获得发展。因此，目前发展良好的走出体制的医生创业项目都是在公立医院也是以自费为主的科目，比如眼科和齿科等。而广阔的基础医疗服务市场是以全科为核心的，这需要改变支付制度才能获得发展。

从总体上来看，医生的自由执业并不是想象中那么简单的可以包治百病的良方。只有中国整体医疗体系的变革获得了实质性的推动，自由执业作为一项重要的举措才能发挥巨大的作用，否则将只是欲速则不达。