科技猎商保沦为“鸡肋”？ | 行研
出品 | 妙投APP
作者 | 张贝贝
头图 | 视觉中国
核心看点：
商保是医保机构的支付“帮手”。政策支持下，“医保+商保”组合结算是未来的大趋势；
对比海外模式，商保发展加速下，对创新药、消费医疗方向拉动或较大。
日前，高价药CAR-T产品第四次尝试冲刺医保失败，未能进入2024年新版医保目录。但高价药CAR-T产品却早在2021年就已经有部分地区的商业健康保险（如惠民保）将该类药物覆盖的消息，引起了市场的关注。
因为，适应症主要分布在大B细胞淋巴瘤、复发性骨髓瘤的CAR-T药物一针费用在百万以上。真到了使用该类药物的情况下，对于大多数家庭的压力都是很大的。
那么，为何该类药物迟迟未能进入医保，覆盖大多数群众？如果商业健康保险那么好，为何在国内发展缓慢，至今未能发展起来？
更值得注意的是，11月份，国家医保局召开医保平台数据赋能商业健康保险发展座谈会。且11月27日，医保局公众号进一步发文“医保带来的发展新增量”。其中提到， 国家医保局正在谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算以及其他有关支持政策。
不禁让人疑问，医保局为何会推动商保的发展？这又会对医药行业的发展带来哪些影响？
接下来，结合国内医保特点、收支情况，以及对比海外国家的商业健康保险发展，对上述问题进行分析。同时，对比海外模式，关于商保发展加速后对医药行业的拉动影响做分析。
有医保了，还有参与商保的必要？
自2019年新医改启动以来，我国国家基本医疗保险的参保人数已超过13 亿人，医保覆盖率高达95%，实现了保障范围的广覆盖。但要注意的是，医保旨在保障居民的基本医疗需求，不可能覆盖所有的医疗费用。且报销范围和报销比例都有限制，保障水平相对较低。
如当前医保除了极个别患者群体较小的罕见病药物进入医保，年治疗费用超过30万元外，目录内其他药品的年治疗费用均未超过30万元。甚至行业内流传，国家医保谈判年治疗费用超过50万元的品种没有机会上谈判桌，年治疗费用超过30万元的品种没有机会进入医保目录的隐形门槛。
聊到这里，文章开头所提到的年治疗费用超百万的CAR-T药物多次无缘医保目录，就不难理解了，因为远远超过了医保的支付阈值。
再加上 当前医保基金压力较大 ，诸如此类的“高价药”自然要排除在外。
据国家医保局发布的《2023年医疗保障事业发展统计快报》，2023年我国基本医疗保险基金（含生育保险）总收入和支出分别增加了8.6%和15.2%，支出增速远大于收入增速。而医保参保人数逐年下降，养老保险参保人数逐年上升，未来压力或会进一步增大。
则，展望未来，随着老龄化加剧，国内医保基金或将面临更大挑战，像CAR-T疗法这类高价药不得不先让路。同时，国内高价创新药的准入或许会越来越难。
在此背景下，作为医保支付的补充方“商业健康保险”的作用就凸显了。如国内大多数商保如部分商业医疗险与惠民保，已将CAR-T疗法这类医保目录外的高价药纳入特药责任，可赔付部分费用。
注：在2020年3月《关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出的多层次医疗保障体系下，商保就已经明确为补充保障功能定位，与基本医保衔接，聚焦院内诊疗过程中基本医保无法报销的自费部分以及在基本医疗需求之外对创新、原研药械产品与服务多层次需求等。
所以，在医保基础上，参保商业健康保险是有必要的。因为商保某种程度上能为我们医疗支出兜底。
但是商保发展多年，为何发展始终不温不火，近两年增速还明显放缓呢？
多种原因，但政策推动下有望改善
截至2023年末，国内商业健康保险保费规模为9035亿元，同比增长仅4%，增速较慢。
原因主要有三点：
1）商业医疗险由于赔付率低，报销流程繁琐且周期长，影响参保意愿。
2）商业健康保险产品设计与老百姓需求有偏差。如部分产品偏向赔付肿瘤或罕见病特药而不是慢性病药，导致赔付人群小但数额大，即便赔付率高达90%，多数人获得感依然不足。
3）我国这两年DRG/DIP支付方式的改革，压制了“补充型”商业健康保险的发展。
定位补充保障功能定位的商业健康保险，“补充型”产品是我国商保最多的产品类型。但DRG/DIP支付模式下，只要患者选择了医保，其自费部分也将算进整体DRG/DIP单次就诊费用里，所以国内具有补充性质的商业健康保险，如百万医疗、惠民保等发展受到压制。
如近期看到消息，佳木斯医院拒收有百万医疗、需要靶向药（价格较高）的患者。
业内人士猜测，这个事情可能跟“DRG/DIP支付模式”有关。因为DRG/DIP模式是按病种分类，“一口价”结算。在这种模式下，医院为了不亏损，需要尽可能降低医疗成本。即使有商业保险，但会受到DRG/DIP的限制下，如果药品费用超标，超出费用将由医院或医生买单。
这样的市场环境下，即使大家有商业健康保险，也难使用，并影响大家购买的意愿。未来“独立型”不受医保限制的商业健康保险或许才有更多发展。
但可以乐观的是，在政策支持、医保局推动下，商保面临的上述问题有望得到改善。
一方面，政策推动的医保、商保数据互通有突破。
从落地情况看，今年9月上海已率先推进部分商保公司与12家三甲医院试行“医保+商保”的直赔运行。且据第一财经报道，截至10月29日，上海市已经有966人完成了直赔授权，发生直赔交易117笔，包括116笔门诊、1笔住院。
这意味着商保直赔模式可行，且未来直赔模式有望拓展至全国地区，届时商保报销流程繁琐周期长问题将不再是烦扰。
另一方面，医保、商保数据互通后，会直接利好商业保险多个业务环节，实现保险产品的精准定价、核保风险精准识别，商保有望根据老百姓的慢性病药需求设计出更多更合适的产品。
至于，DRG/DIP支付模式对补充型商保的隐形压制，未来或倒逼保险公司产品升级迭代，如增加院外购药的保障，比例可能低一些，但总比没有强；甚至有更多独立型商保产品推出。
总而言之，随着医保基金收支不平衡，有较大意愿扩大支付方，让更多商业健康保险资源参与进来，助力其一块进行医疗保障。此背景下，商业健康保险也有望快速发展。
关键是，商保能带来多少医疗支付增量？又会对医药行业发展有哪些拉动？详见下文。
对比海外模式，商保对创新药、消费医疗拉动较大
纵观世界各地医疗保障制度，无论是以美国为代表的市场医疗保障制度，以德国、日本、法国为代表的社会医疗保障制度，以英国为代表的国家医疗保障制度，以及以新加坡为代表的个人储蓄医疗保障制度，均将商业健康险作为多层次医疗保障体系的重要组成部分。 （兴业证券）
其中，世界卫生组织将商业健康险在医疗保障体系的功能定位分为3种：
1）替代型（可替代社保，如美国）；
2）补充型（自费二次报销；或能享受社保目录外的服务项目）；
3）附加型（满足高端医疗需求）。
（资料来源：浙商证券）
我国主要为社会保险+补充型商业保险的模式，从结合模式上看，与德国、法国有一定可比性。 其中，我国53%的商保覆盖率（人口占比）却只有40%的平均赔付率，相较德国38%覆盖率却有85%的赔付率，以及法国96%的商保覆盖率、76%的平均赔付率看，我国商保参保人数以及赔付率均有极大的探索空间，也将拉动未来商保赔付额的提升。
进一步对比德国、法国的商业健康险报销情况，可看到德国主要报销私立医疗服务和非医疗必需的消费型保健服务（医美、牙科护理、心理治疗等）；法国社保和商保合作100%报销三类医疗服务费用（牙科、眼科、及某些医疗设备如助听器）等。
以此参照， 我国未来商保覆盖或也主要以医保未覆盖的高端服务或者消费型医疗产品为主。这也符合商保在国内医疗保障体系的补充型定位。
其中，非医疗必需的消费型保健服务方面没啥可说的，就是商保对于包含的项目可报销，但一般金额都不大。如德国的牙科护理保险每次报销最多几百欧元（100欧元约等于759元人民币）。这个类似我国企业给员工缴纳的补充医疗保险，也是口腔等项目可进行报销。
至于德国私人医疗服务，主要包含药品供应、门诊服务、住院服务等内容。其中，门诊、住院服务，我国部分商业健康保险产品中也有，未来随产品数量增加而增加。
而在药品供应方面，德国商业健康保险不受法定健康险报销的限额限制（类似国内医保），能全额报销药品费用，包括创新药。因此商业健康险参保人通常可比法定健康险参保人更快获得创新类药物。
那么国内呢？
结合国内商业健康保险对于创新药覆盖是产品销售的亮点之一，未来对创新药的覆盖可能也会像德国一样，比仅参与医保的人能更快获得创新类药物，并驱动更多的人参与商保。
如“商业医疗险"产品的保障范围突破了医保目录的限制，且 部分产品设置了自费药品责任清单，2023年已纳入441种创新药；还有部分惠民保产品保障范围突破了医保目录限制，且部分设置高值自费药品责任，2023年纳入创新药种类已有550种。
此外，近年来兴起的特药险、医疗费用保险、癌症复发险、慢病险等都实现了对创新药的直接支付。主要系，医保目录未覆盖的创新药，却恰是商保产品销售中的差异化卖点。
若再参考 德国 类似国内医保谈判， 其商业健康保险协会代表商业健康险公司同步参与药品评估与定价 （主要是类医保谈判中未被分配到医保目录的药物）， 并形成统一的商保药品目录 ，驱动商保中的创新药纳入增长较快。
从这个维度看，国内保司若未来借鉴德国推动商保谈判，与制药公司就药品赔付及被保险人的药品供应达成协议，商定与数量相关的降价幅度、年销售额与额外收入的补偿或取决于可衡量的治疗效果的赔付金额等，或会使药企降价可控情况下，就能带动更多商保产品的销售。
则，展望未来，商保中的创新药纳入预计会进一步提升，且可能成为药企创新药销售的重要渠道。
考虑到2023年商保对于创新药的支付总规模才70亿元，相比国内创新药1500亿元左右的规模较小，但若商保发展加速，未来其对创新药的拉动增速预计会非常明显，空间较大。
总结看，商保未来若加速发展甚至成规模后，将对我国尚未进入医保报销或者医保报销比例较低的创新药，或非医疗必需的消费型医疗产品如眼科、牙科、助听器等有较大拉动。尤其会拉动创新药企对新药的研发，毕竟又多了渠道为新药销售保驾护航，且将是商保赔付支出的大头。
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