科技猎本文来自微信公众号： 八点健闻（ID：HealthInsight） ，作者：陈广晶、李琳，题图来自：《外科风云》
虽然很难用一个数据来概括数以百万计的医生收入，但是以下几个数据大概能勾勒出目前中国医生的整体薪资水平。
一个来自官方，国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员、卫生人力研究部主任张光鹏在一个公开活动中披露，2019年，中国的公立医院人均人员支出18.7万，其中工资福利的支出占96%以上。
一个来自民间，丁香人才《2020年中国医院薪酬调研报告》显示，全国医院平均年度薪酬为18.5万元。这个数据来自于2019年全国93家二级以上医院的专科医生收入。其中一线城市平均薪酬25.3万元，二三线城市也可以达到19万元，也是地县级城市 （12.8万元） 的2倍。
这两个数据可以互相印证，最近两年，中国医生的平均薪酬在18万上下。
这个工资水平放在全球范围内看属于什么水准？
看绝对值，和发达国家的医生动辄数十万美元的年收入——美国医生年均收入达30万美元，加拿大医生年均收入16.5万美元——相比，相差较大。
但如果考虑相对值，也就是医生收入相对社会平均工资的比例看，差距没有那么离谱。
根据国家统计局数据，2020年全国城镇非私营单位人员年平均工资为97379元；按这个数据，中国医生的平均工资差不多能达到社会平均工资的2倍。
上海市卫生和健康发展研究中心陈玉倩博士告诉八点健闻，根据2018年测算，中国二三级公立医院薪酬的平均工资收入，相当于规模以上企业就业人员平均工资的2.18倍。
陈玉倩博士和上海创奇健康发展研究院俞卫院长还对比了OECD 国家的医生收入，31 个 OECD国家全体医生的薪酬相对于当地的平均薪水能达到3.01 倍。
这么看来，如果不考虑医生的劳动时间，中国医生的相对薪酬水平，相当于OECD国家中等偏下水平，“基本与我国经济水平一致。”
不过，以上谈的都是阳光收入。
在过去几十年中，医生有一部分重要的收入是灰色收入。
所谓灰色收入主要是，医院、医生在诊疗中，通过开处方使用药品、耗材收受的回扣，患者给的红包等。
因为体现医生劳动价值的医疗服务价格长期以来被人为压低，所以药品和耗材的回扣成为了医院和医生收入的某种补偿机制。
近年来已经成了行风整治的重点。而在此之前，这也构成了医生收入的重要来源。
相比阳光收入，灰色收入分配原则非常不透明，带来的收入差异性很大。
肿瘤、神经内科、心血管内科、骨科等科室，高值耗材或药品用量大，往往阳光收入、灰色收入都更多。儿科、急诊科等，阳光收入和灰色收入都非常少。
上述知情人士向八点健闻透露，对于具有收入分配权的医生——主要是科主任和医疗组负责人——而言，灰色收入一度可以达到医生全部收入的一半，高的甚至能超过2/3。
而主治医生和主治医生以下，灰色收入的占比就没有那么“可观”了。
中国医生的工资水平低吗？
试图用“是”或“否”去回答“医生的收入到底高还是低”的问题，并不容易。
因为 不同医生的薪酬天差地别 。
从与多位医生的访谈中，八点健闻发现——在位于金字塔尖的大三甲医院里，少部分医生收入可观，甚至能达到7位数；经营较好的三甲医院中，主治医师的收入普遍能达到当地平均收入的3倍左右；其他三级医院、二级医院或社区卫生服务中心的医生之间，收入差距巨大，不能称之为高收入人群。
医疗技术水平、职称、科室，接触药品耗材的机会，医院等级、地域……每一个因素，都会成为医生收入的干预项。在这些被动或主动的“干预”下，医生群体间收入的差距，会达到几倍到十几倍不等。
收入失衡，不仅在不同的医院医院和地区之间，也同样发生在医院内部。
在东部省份一家知名三甲医院里，主治医生陈彬 （化名） 发现，仅仅是阳光收入，医生们的收入差距也会达到2~6倍。
这些差距发生在几个维度——同一科室的小医生和大医生、内科和外科医生之间。
仅从阳光收入看，主治医生和住院医到手薪资的差别就有可能在2倍以上。另有曾经从医的知情人士告诉八点健闻，早些年规培医生三年内的月工资只有几千块。
内科之间的差距，体现在检查数量上。普遍在有器械操作的内科科室里——如消化内科，胃镜、肠镜检查较多；呼吸内科，有新设备进行检查——按照医院按件计算工作量的考核标准，这些内科的医生收入远高于其他内科的医生。
而在外科，医生收入的差距体现在手术量上，“差距会更大”。陈彬说，“手术量与收入紧密挂钩，甚至关联度高于手术的难度。”
甲状腺手术、乳腺手术的医生，因为手术操作难度小、病人周转率快，“基本2~3天就能出院”，效率大幅提高。相比而言，胃肠手术的患者，术后住院康复时间较长，病人周转率较低。
效率决定收入。这在按手术数量考核的绩效制度下，开展甲状腺术、乳腺术的医生收入具有绝对的优势，也让开展高难度手术的外科医生，略有怨言。
“心脏外科医生抱怨最多，认为劳务价值没有得到充分体现。”心外科的手术难度较大，通常需要主刀的主任医师，以及副主任医师、主治医师等3~4个人。”一台手术下来，主刀医生相对能获得与技术相匹配的收入。但作为“徒弟”的主治医师而言，“同年资医生中，开展甲状腺术和心外科术的收入差距，能达到3~4倍。”
陈彬发现，由于这个原因，在年轻医生选择方向时，会有更多的医生倾向选择甲状腺和乳腺。“不用承担生命危险，收入也相对高，性价比高的选择。”在三甲医院，陈彬收入是社会平均工资的2~3倍，但他在外科做上述手术的同学，收入能达到社会平均工资的6倍。
相比阳光收入，灰色收入分配原则更不透明，带来的收入差异性更大。
上述知情人士向八点健闻透露，灰色收入一度可以达到医生全部收入的一半，高的甚至能超过2/3。而这类收入，一般是由科主任或医疗组负责人来分配。医生按照由低到高分为1至3级，分配比例2：3：5。
“这还是相对公平的比例。按照这个比例工作5到8年的医生，可以拿到不错的收入；很多时候，一级医生很可能只能分到1，按照1：2：7的比例来分。”上述人士说。
这也意味着，在医院薪酬体系中，年资、职级、职务越高，才越有机会拿到高薪。
一位医生说，在“耗材有加成”的年代，心内科里支架疯狂，一位心内科主任的耗材回扣一个月有100万，并不是天方夜谭。
另有曾经从医的知情人士告诉八点健闻，早些年规培医生三年内的月工资只有几千块，要想真正摆脱低收入状态，参与到科室灰色收入的分配中，甚至掌握决策权，至少需要10年的时间。
灰色收入缩水后
在院内，医生阳光收入的结构性失衡，不仅让医生们暗生怨怼，更造成了人才流失、儿科等部分科室人才短缺等问题。
阳光收入之外，医生们焦虑的事情也在发生，自2018年开始的药品和耗材集采，让医生的“灰色收入”，连年缩水。
医改观察者、陕西省山阳县卫健局副局长徐毓才指出，2018年起的一系列动作——医保局集采、药品耗材水分被挤干、商业贿赂治理、疫情冲击、让医院经营艰难，医务人员收入的冲击也很大。
“医生的不合理收入被挤压掉后，整体收入需要合理的分配调整，因此，合理的医生薪酬制度备受期待。”
多位医生向八点健闻表示，医生“灰色收入”大幅减少，但“阳光收入”补偿机制暂时还没有完全到位，讲课费、会议费、飞刀费，成为了一些医生补偿收入的另一主要来源。
“对于外科名医，飞刀费可能才是大头。” 陈彬说，带量采购，“耗材”回扣被挤出后，医院曾有几位外科医生，把患者带到“飞刀”的国际医院手术，导致本院病源下降。后来医院明令禁止，事情才匆匆收场。
但陈彬也觉得疑惑，“这些是模棱两可的收入，医生靠技术吃饭，这部分收入到底是‘灰的’还是‘白的’？”能力强的医生，很容易利用能力、资源获取合法的收入。
另有行业人士告诉八点健闻，“即使把现在的阳光收入提高2~3倍，很多的医生的实际收入，也会比过去下降50%~60%。”院内的激励不到位，医生不会停下逐利的步伐，或者更有能力的医生，选择离开这个行业。
在这样的背景之下，就在上个月末，《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》 出台。
这份文件最为重要的地方，是对“两个允许”的落实——允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。
国家卫生发展研究中心副研究员江蒙喜对此的解释是“合情合理，挣来的钱，我就允许你发”，他认为这是本次改革中最大的突破。
“运行管理好的、能力强的医院，有钱不能发；运行差的医院，有政策，但没钱发。”
江蒙喜告诉八点健闻，此前，因为医生属于事业单位的人员，人社部门给医生定工资，按照社会平均工资的倍数来核定。人社部门常常要考虑跟其他事业单位的平衡，担心医生收入比其他事业单位高太多。
江蒙喜说，过去的核定方式，不符合医疗行业的运行特征，医生个人的劳动价值得不到充分体现，没有任何意义。
“医务人员的工资，并非1万元就是高，5000元就是低。”江蒙喜认为，所谓“低”是指医生做了高价值的工作，但收费价格、工资收入没有得到充分的体现。
另一方面，也是更重要的方面，此次薪酬改革的目的之一是改变“导向”——将原来“与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩”的分配政策，改为“以增加知识价值为导向的分配政策”。
也就是要将薪酬与医院、科室收入不再有直接关系，进而使医生摆脱逐利性。
复旦大学医院管理研究所所长高解春结合上海申康的薪酬改革，为八点健闻详细解释了“导向”问题。
一般来说，医生薪酬有三个主要的导向：公益导向、绩效导向、效率导向。
其中公益导向就是核定标准后，按照定额发薪酬；绩效导向，就是只有绩效做得好，才能拿更多的钱；效率导向，就是用最少的人，干更多的事情，拿更多的钱。
此外，还有一个公平导向，就是给固定的金额，要求就是把事情做好就行。“比如村医，可以固定给12万元年薪，只要把村里的工作做好就行”。
他认为现在的大医院在强调公益导向、效率导向，基层讲公平导向；而实际上，中国更适合绩效导向、效率导向。
医生薪酬制度改革，能让医生们达到理想薪酬吗？
理想的医生薪酬水平是怎样的？公立医院薪酬制度改革能让中国的医生们的拿到理想的薪酬吗？
高解春告诉八点健闻，比较理想的状况，医生水平是社会平均工资的4~5倍。这也是医疗水平较高的国家和地区，医生收入相对于社会平均薪酬的比例。
根据《中国经营报》报道，2011年到2020年，三明医改中医生年平均收入从5.65万元增加到16.93万元；主任医师平均年薪涨到了近30万元，最高年薪达到59.8万元。这个薪酬水平确实已经达到了当地社会平均收入的3到5倍。
这是否意味着，本次薪酬制度调整后，全中国医生的薪酬都将达到这个水平？
对此，很多人并不看好。
美国医生收入是社平收入的3到5倍，年均收入已超过30万美元，该国卫生支出占到GDP的18%以上；
德国医生薪酬水平仅次于美国，年均达到16.3万美元，其医疗卫生支出比重也在10%以上；
加拿大薪酬水平约为社会平均工资的3倍，卫生支出占GDP的10.7%；
OECD医生薪酬水平是社平工资的2.5至4倍，卫生支出平均占到GDP的8.8%。
可见，医生的高薪，是需要高卫生支出支撑的。
在中国的卫生支出占到了GDP的7%左右的水准下，医生薪酬水平也很难有大的提升。
据国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员、卫生人力研究部主任张光鹏透露，大多数公立医院的人员支出，几乎全部是医院自筹资金。
这就意味着， 中国医生薪酬要想提高，筹资将是首要问题 。
上海市胸科医院绩效办主任许岩向八点健闻分析认为，三明的薪酬改革是综合改革中顺理成章的一部分，是三医联动的改革，在薪酬改革的同时其筹资机制、补偿机制也都在改革。多数地方可能没有同步推行这么多条线改革的条件。如果单独做内部薪酬制度改革，筹资就会是不能不考虑的问题。
江蒙喜也认为，医疗服务价格的调整，是薪酬改革资金的重要来源。
从随后发布的相关文件看，医疗服务价格调整并不是对药品、耗材价格挤水后的“打补丁”政策，而是为了找到新的价格形成机制。同时，调价需要参考GDP增长，还需受限于居民消费价格指数 （CPI） 。而作为关乎民生的特殊商品，医疗服务价格的调整也将非常谨慎。
这也预示着，短期内医生薪酬大幅调整并不现实。
疫情之后，中国8000多家公立医院中，至少有1000家陷入亏损甚至负债经营。如果把“考核结果分配医保结余留用资金”用于相关人员绩效，据江蒙喜分析，这些经营不好的医院，医生薪资完全有可能下降。
据八点健闻了解，在已经开始学习三明医改调整薪酬的城市，甚至有医生已经感到了薪酬下调的压力。
事实上，如果仔细分析薪酬改革文件不难发现，本次医务人员薪酬制度改革的重点，也并非单纯涨工资。
上海卫健研究中心王力男博士向八点健闻解释，薪酬制度是一种内部分配机制，关键是要各个机构去发挥其主观能动性，特别是，公立医院过去过好日子，现在过紧日子的情况下，要想调动内部积极性，还是要通过激励分配的导向来实现。
2020年一年内，受疫情影响，中国公立医院的门诊量较上年减少了23.9%，住院率下降了16.3%。进入2021年以来，已经有多家公立医院陷入裁员、欠薪、负债的危机之中。
在这样的筹资水平之下，想要让数以百万计的医生的薪酬水平达到一个理想的状况，考验着管理者的智慧。
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