违规使用医保基金，一心堂被约谈

本文来自微信公众号： 时代财经APP （ID：tf-app） ，作者：张羽岐，编辑：温斯婷

因串换药品、超量开药等违规使用医保基金等问题，连锁药店龙头一心堂（002727.SZ）被国家医保局约谈。

6月2日，国家医保局官方微信公众号发文称，5月24日，国家医保局基金监管司对一心堂有关负责人进行了约谈。

约谈指出，医保部门在基金监管工作中发现，一心堂旗下一些定点连锁门店存在串换药品、超量开药、为暂停医保结算的定点零售门店代为进行医保结算、药品购销存记录不匹配、处方药销售不规范等问题，造成医保基金损失。因此国家医保局要求一心堂要迅速组织自查自纠，督促旗下门店及时退回类似问题造成的医保基金损失；要完善公司内控制度，制定企业营销规范，健全门店管理机制，优化内控考核办法，积极参与并实施医保药品销售追溯工等。

一心堂相关负责人对外表示，将按照约谈要求，于6月底前，向国家医保局基金监管司提交整改情况报告。时代财经以投资者身份致电一心堂证券部，相关负责人表示，“我们正在全力自检自查，经营均正常进行，也会按时提交整改报告。”

或受此消息影响，6月3日，一心堂开盘跌停，最终收跌逾8.5%，市值113.12亿元。大参林（603233.SH)、益丰药房（603939.SH）、老百姓（603883.SH）等相关个股均有下跌。

此次系国家医保局自成立以来首次对外公开基金监管司对定点零售药店的约谈结果。国家医保局基金监管司相关负责人在约谈一心堂相关情况答记者问时表示，医保部门将保持全面从严的基调，多措并举加大对定点零售药店监管，督促定点零售药店从使用统筹基金伊始，就规范经营行为，系好入场后的第一粒“扣子”。

一心堂违规使用医保基金

国家医保局在公告中表示，“一心堂旗下一些定点连锁门店存在较为典型的违法违规使用医保基金行为。考虑到一心堂旗下门店多、医保基金用量大，为了防止出现更大的问题，国家医保局基金监管司对一心堂进行了约谈，督促提醒其加强管理、规范行为，切实履行主体责任，更好地维护医保基金安全。”

一心堂相关负责人也对外表示，于他们而言，本次约谈是对企业的重要警醒。“我们将立即组织全国所有公司，对旗下1万多家门店进行摸排；针对旗下门店多、员工多、零售人员流动性大等特点，在员工教育、上岗培训、门店管理、企业文化等方面针对性予以加强；同时，建立企业内部常态化的监督管理机制、主动加强与医保部门对接，切实规范合理使用医保基金。”一心堂称。

官网显示，一心堂成立于1981年，2014年7月在深交所上市，是国内首家在A股上市的直营连锁药店。财报显示，截至2023年年底，一心堂公司及其全资子公司共有10255家直营连锁门店，其中云南省内门店数量占比52.63%，云南省以外区域门店数量占比47.37%，较年初增长4.12%。2023年，一心堂营收达173.8亿元，同比下降0.29%，实现净利润5.49亿元，同比下降超45%。

尽管已经是“万店俱乐部”的一员，线上、线下门店及多业务均在支持一心堂的发展，但一心堂在年报中也表示，未来其仍将继续提升云南省外门店数量占比，全面提升大西南市场占有率，重点布局华南、华北区域，形成以西南为核心经营区、华南为战略纵深经营区、华北为补充经营区、华中和华东为逐步探索经营区的市场拓展格局。

不仅如此，除销售药品外，一心堂药店内还拓展其他业务领域，引进了美妆、个护、食品、奶粉等商品，实现产品多元化发展，以吸引更多消费者。根据年报，2023年，这类产品销售金额为3.7亿元。

从业绩及门店数量来看，线下门店是连锁药店最重要的销售来源之一。随着门店的扩增，泛健康品类业务的多元开展，以及医药支付范围的扩大，线下药店也逐渐成为医保基金覆盖最广泛的场景之一。门店越多，医保基金管理则越复杂。

国家医保局也在上述答记者问中也表示，从医保基金监管实践看，一些定点零售药店违法违规使用医保基金主要存在以下几种情形，包括虚假开药、串换药品、超量开药、为其他药店代为进行医保结算等。

定点药店面临更强监管

2023年9月，国家医保局对外表示，首次将定点零售药店纳入飞检。今年，国家医保局又加大了飞行检查的力度，包括增加定点连锁药店的抽查比重及抽查数量，此外还将会对大数据筛查发现疑点问题比较突出的定点零售药店，直接指定检查。

近年来，连锁药店巨头不断跑马圈地，门店数量快速增加，相关监管也变得复杂。去年9月，国务院政策例行吹风会介绍《社会保险经办条例》有关情况，国家医疗保障局医疗保障事业管理中心负责人隆学文表示，截至2023年8月底，全国定点医药机构达到了107.8万家，比2022年增加了10余万家，增长13.4%。其中，定点医疗机构达59.4万家，定点零售药店达48.4万家。

多位受访专家对时代财经表示，药店强监管是大势所趋。药店领域资深研究专家曾世新对从监管及药店角度解释了这一变化。“一方面，全国可用医保支付买药的定点药店有近50万家，数量非常庞大；另一方面，过往在药店医保支付只能使用个人账户，要买什么药物或其他的保健品等患者应该有一定的自主权，但随双通道资质的开放、门诊统筹共济政策出台、特病慢病等特殊资金下放至药店以及异地医保大规模启动等，使得统筹基金在药店应用越来越广泛，医保基金的管理也变得越来越复杂。”曾世新对时代财经称。

曾世新分析指出，从药店角度来讲，其一，医保只要向零售药店开放，就有可能存在违规行为；其二，对于药店而言，KPI是有可能促使这些店员去诱导顾客不购药，尽量把门诊统筹的限额用完。“每个人都用完，这对医保基金是非常大的挑战。”

上述国家医保局在回答记者问中也表示，他们将提升专项整治效果、持续开展日常监管等活动，包括聚焦定点零售药店常见的违法违规使用医保基金问题，在全国开展日常巡查、例行检查，增加检查频次，扩大检查范围，强化时时监管；也将持续开展智能监控，对定点零售药店医保结算费用进行全面自动审核，及时拦截违法违规行为，拒付不合理的医保基金支出。

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林对时代财经指出，除了国家医保局的定时定点监控，企业内部也应该意识到在合规方面应该按规矩来，而不是想办法钻空子。“尤其是一些大型连锁药店，他们在行业中应该建立自身的规范机制，才能加强管控、规避掉风险。”

随着“互联网+”时代的到来，截至目前，已有浙江、江苏、江西、广东、山西等多地以不同的方式开展支持医保线上购药业务，这一业务的接入实际上又增加了医保基金的管理难度。

不过，曾世新告诉时代财经，医保线上购买药物尚且只能使用医保基金个人账户，统筹基金购药暂未开放，且购药有限制范围，未来如果要进一步开放医保基金线上购药的范围及限额，也会更加基于大数据及互联网的技术手段，监管也会比线下门店更加严格。