国家卫健委新发布的文件，有人盼了好几年，为何如此重要？

本文来自微信公众号： 健康界 （ID：cnhealthcare） ，作者：刘文阳，头图来自：视觉中国

若问医院哪个地方，公众最为熟知，非门诊莫属。

不是每个人都住院过，然而多数人都有过去门诊的体验。因此，门诊也是医院人流量最多的地方。

最为典型的是郑州大学第一附属医院。2022年2月7日，春节假期后的大年初七，郑大一附院“一院四区”总门诊量是四万二千人，其中河医院区在两万二、三左右，东院区一万二千人。

“场面堪比春运！”有人如此表示。

这就不难理解：挂号难、排队久，看病时间短……以往很多被民众诟病的就医问题，大多来自门诊。

正因为如此，以往提起门诊管理，更多偏重于就医体验、服务流程的改善。

“ 很多医院管理者的理念，是医务处管医疗质量，门诊部管医疗服务。 ”首都医科大学附属北京友谊医院门诊部主任刘冲告诉健康界，然而门诊质量管理的范畴、如何规范管理等，一直处于模糊地带。

6月6日，随着国家层面首个规范医疗机构门诊质量管理的文件—— 《医疗机构门诊质量管理暂行规定》 （以下简称《规定》） ，在国家卫生健康委官网挂网，门诊质量管理的概念，首次在官方文件中得到界定。

“对于这个文件的出台，我已经期盼好几年了。”华中科技大学同济医学院附属同济医院门诊部主任李刚对健康界表示。

在此背景下，门诊这道折射医院管理水平、医疗改革进程的窗口，正在发生怎样的趋势变化？

一、门诊患者数量多，但医疗质量容易被忽视

之所以期待规范门诊质量管理的文件出台，是因为医院管理专业出身的李刚，发现 很多大型三甲医院，都在门诊管理上存在不少问题——管理组织体系不健全，专职管理人员缺乏、专业素质差，质量管理方法不科学、管理手段单一落后等 。

“总体而言，门诊队伍的素质能力，是很弱的。”李刚表示，人才队伍没有建设好，怎么能管得好呢？

这些问题的发生，首先是观念上的不重视。李刚介绍，既往多数医院对于门诊的定位，就是排个班、挂个号，诊断之后该收入院的收入院，本身不会开展过多的治疗活动。加上门诊轻症、小病患者居多，因此，似乎较难和医疗质量的概念联系到一起。

他表示，对于大部分综合医院来讲，医院对于一个部门的重视程度，和其承担的救治任务的轻重，以及在医院运营中所占据的份额有关。

“ 当前，医院运营大部分靠的是住院，门诊大约占了三分之一的额度。且住院治疗技术含量、质量要求也更高一些，所以被重视程度也更高。 ”

事实上，门诊作为患者到医院看病的第一站，是医院内部整个医疗工作的入口。“病房收治的病人，也大多是从门诊而来。”刘冲表示，门诊医疗质量，必然会影响到住院的医疗质量，进而影响的是全院的医疗质量。

刘冲介绍，单从患者数量而言，在北京友谊医院，按照一年为周期进行计算，门诊接诊患者的人次数，是病房的20~30倍。

李刚表示，对于武汉同济医院这样的综合性医院而言，门诊和住院病人的比例，大体是1：10~20，也就是说，10~20个门诊病人当中，有一位病人被收治住院。

“量变引起质变。如果门诊质量不抓起来，后续肯定会连带影响住院病人的医疗质量，最终会影响全院的医疗质量。”刘冲说。

此外，李刚介绍，随着医疗技术、诊疗模式的发展， 当前住院和门诊的界限越来越模糊了 。“同样的病，根据每家医院的能力不同，有些在门诊可以开展手术等治疗，有些医院需要收入院更为妥当。”

如此，门诊和住院，成了相对动态的概念。加上多学科 （MDT） 门诊、特需门诊等新的服务形式日益增加，以及日间手术占比的不断提升，都对门诊管理提出了新的要求。

李刚表示，如此背景下，只有建立起严格的组织体系，才能从院级、部门级和科级之间形成专业管理团队，强化责任落实和主动管理，确保医疗质量。

二、大多数人的就医体验，来自医院门诊

临床大夫出身的刘冲，曾经很抗拒将医疗行业和服务类行业进行类比。

但是等他成为一名门诊管理者的时候，视角随之发生了变化。

“现在更能认同的是，医疗行业为患者提供的就是医疗服务。只不过这种服务的性质，和泛指的服务类行业的服务不同，是一种特殊的服务。”他说。

那么，门诊为何更为强调服务呢？刘冲解释，首先还是因为门诊量大，门诊提供给患者的服务数量就多。而从患者个人的角度而言，一个人一生中去看门诊的次数，要远远多于住院的次数；绝大多数人都接触过门诊服务，一部分人才体验过住院服务。“因此，广大民众对于医院的印象，可能大多数都是来自于门诊。”

特鲁多医生有句名言， 偶尔治愈，常常缓解，总是安慰 。刘冲说，患者到医院就诊，除了为了去除身体上的病痛，也是为了寻求心理上的安慰。因此，医生除了帮助患者治疗疾病，也要鼓起他们面对疾病的勇气。这些就是医务工作者为患者提供的医疗服务。

此外，分导诊护士在门诊服务工作中起着主导作用。湘雅医院门诊副护士长李学兰对健康界表示，一方面，患者到医院门诊就医时，大多是一种茫然的状态，很希望得到指导，“尤其是有些初来乍到的患者，同样的一句话跟他讲三遍，也不一定完全听懂”，这项引导工作主要由护士承担。

另一方面，大三甲医院医生的工作量都非常大。有统计数据显示，门诊医生大概平均每5分钟接待一名患者，在这短短的5分钟内，他们需要完成从询问病史、体查、开检查单和查看结果、书写病例，到做出正确诊断，再和患者沟通治疗方案、给出用药指导，甚至回答患者院内就医流程的咨询……一系列的工作。

“ 如果所有问题都让医生一一回复的话，是不太可能的。 ”她认为，这时候，护士就要架起病人与医生之间沟通交流的桥梁，部分问题可以帮医生正确回复患者，这样以来，不但帮助患者解决了问题，还帮医生节省了大量的时间，大大提高工作效率。

因此，在门诊护士的日常培训当中，她把护患沟通技巧放在比较重要的位置，特别强调沟通的方式方法和说话的语气，从而提高患者的就医体验和满意度。

三、门诊的医保支付方式改革，也要来了吗？

多位业内人士普遍感受到， 随着医保支付方式改革的推行，也将给门诊带来不小的变化 。

李刚介绍，以往，由于门诊看病报销的比例低，一些患者倾向于住院治疗。原因在于，住院治疗大概率比门诊就医费用高，且医保报销的比例大。

他认为，如今不论是DRG、DIP支付方式改革，还是门诊共济制度改革等，国家都是希望将轻症，或者较为简单的疾病，引导到门诊进行诊疗。如此，一定程度上是对于医疗资源利用效率的提升，以及费用的节约，这对整个医疗系统来说，是更加有利的。

且对于医院而言， 门诊的人力、物资等成本低。将轻症的患者放在门诊治疗，更有益于提升医院的运营效率 。

李刚认为，《规定》在实操层面建立了全国统一的管理依据，目的是推动我国门诊质量管理走向科学化、规范化、同质化。

刘冲分析，DRG、DIP医保支付方式改革，目前影响的是需要手术治疗的住院患者。但是这一改革的理念初衷，是让治疗回归到疾病本身，促进医疗行为的同质化，控制医保基金的滥用。

他表示，对于门诊而言，虽然看病贵、诊疗行为不规范等矛盾相对没有那么尖锐，但是不能说是不存在的。

“ 比如同样治疗感冒，在不同医院就诊的用药和花费就会存在不同，甚至是明显不同 ，这当然与患者情况不尽相同有关系，但也从一个方面体现了门诊医疗质量的差异。”刘冲说，虽然门诊患者人均诊疗费用不高，但是由于门诊患者量大，总费用也是不小的数目。

未来门诊诊疗行为也需要更规范、更统一。但由于我国医院门诊量大、单位时间就诊患者多，以及门诊轻病、慢病的自身特点等原因， 门诊病历书写质量、数据存储管理，以及电子病历的建设和推广应用等，一直是各医院的短板 。

刘冲认为，从这个角度而言，门诊质量管理办法的出台，是规范管理的基础，也是为今后门诊支付方式改革做支撑、做准备。

一位业内人士分析，当前门诊还是按项目付费，随着住院费用开始按照DRG/DIP支付后，一定会有原本住院的患者被“挪”到了门诊治疗。之后，为防止住院费用向门诊转移，对门诊基金的监测与管理，一定会到来。

“住院费用在支付方式改革后向门诊转移，在一定范围内肯定存在。”南京鼓楼医院医保办主任张庆红对健康界表示。同时，他也指出，门诊质量管理虽然与门诊费用管理有关联，但还是两个不同的管理范畴，一个是质量，一个是费用。

张庆红认为，《规定》提供的是医疗服务的质量标准，是技术服务标准化的要求，无论门诊推行支付方式改革与否，都是医疗机构与医师必须遵循的规范。

本文来自微信公众号： 健康界 （ID：cnhealthcare） ，作者：刘文阳