从1995年开始,国内知名的心内科专家胡大一开始研究“双心医学”理念。当时, 他发现一些患者有胸闷胸疼症状,但躯体检查很正常,判断是精神心理问题的躯体化表现。 此后,他提出 心脏科医生和精神心理科医生一同看病的“双心”医疗模式 。
近30年过去了,“双心”模式逐渐在国内得到认可与推广。2018年6月,中国医师协会曾建议全国各地医院开设“双心门诊”。从2023年至今,成都、北京、武汉等地的多家医院开设“双心门诊”。在北京,北京安贞医院、北大人民医院、北京胸科医院、北京朝阳医院等,以及一些社区卫生服务中心,开设了专门的“双心门诊”。
2023年12月,北京朝阳医院开设“心脏心理联合门诊”。半年过去了,朝阳医院开设的这个特殊的门诊运行得如何?我们与朝阳医院临床心理科副主任石慧聊了聊。
石慧在朝阳医院从事临床心理科门诊工作近20年,他对AI等新兴技术用于心理疾病筛查充满期待,同时,也提到了一些即便是新技术也解决不了的难题。
问: 朝阳医院为何开设“心脏心理联合门诊”?
石慧: 来综合医院就诊的患者,大约三分之一是有躯体疾病伴发一些精神心理上的问题。 比如冠心病合并焦虑抑郁的病人,高血压的病人等,发病的原因跟情绪有很大关系。 这部分患者,单纯依靠传统的医疗方面的救护,作用有限;在康复当中,需要心理维护。
比如伴发抑郁的冠心病病人,一般是到心内科就诊,心内科的大夫往往提心理问题比较隐晦。再加上不少病人有病耻感,不会主动去心理科就诊。这部分病人,在愈后阶段缺乏专业的心理方面的诊疗。他们是双心联合门诊需要关注的。
心脏心理联合门诊成立半年多,主要特色是两个大夫看一个病人:一个心内科的专家和一个心理科的专家,来共同诊治。这种模式能让患者得到更大的益处。
问: 与普通的门诊有什么不一样?
石慧: 从胡大一教授提出“双心”的概念以来,国内不少医院都很重视。朝阳医院的联合门诊,配备的是两个科的专家,对病人收的是普通号。两个科室的专家,在合并用药、治疗方案方面充分沟通,真正做到个性化的服务。如冠心病的二级预防,至少需要五种药,再加上心理科的药, 可能得七八种,这些药物的交互作用是怎么样的,联合门诊会和药事部进行血药浓度等的分析。
除了药物,还有 非药物的治疗 。有些患者用的药太多、病情比较重,我们就会采用一些非药物的方法。
此外,联合门诊和心内科的病房进行对接,能够提前在病房里对患者进行筛查,如果有患者需要心理上的救护,我们会在他出院时,转到联合门诊来进行长期的心脏康复的维系,整个治疗有延续性。
问: 你十年前曾发表过一篇论文“伴抑郁情绪内科门诊患者的血管内皮功能”,探讨患者的抑郁情绪与血管内皮功能的关系。你最新的研究是什么?
石慧: 相关的研究已经很明确了, 有焦虑抑郁的病人,患有冠心病、高血压、心律失常的风险更高;同时,做过支架、搭桥、心脏封堵术等手术的心脏病病人,心理上出问题的风险也会提高。
我们发表过的一篇研究中发现,左心有问题的病人,抑郁和焦虑的发病风险是70%—80%;右心有问题的病人,差不多也是这个发病率。
问: 发病风险这么高,这项研究与国际上的研究一致吗?
石慧: 是的。
问: 对心理疾病的治疗,药物干预和直流电刺激疗法,两种治疗方案各自的利弊如何?
石慧:药物治疗仍然是主流。 以失眠患者为例,短期来看,安眠药是非常方便的,效果立竿见影。但是,很多人不清楚安眠药的特质:第一,对于长期失眠的患者,他吃完了可能会成瘾,心理上会形成依赖。断药就会难受,会有一些戒断的症状。对老年人最大的危害是,有认知功能下降、猝倒的风险。
在非药物治疗方面,会用一种生物反馈的仪器,教患者去放松。有些患者,需要用直流电、交流电,还有经颅磁刺激治疗,对明显焦虑、抑郁、身体上疼痛的患者,用这些物理治疗比较有效果,会从整体会改变脑的神经环路。安全比较有保障,孕妇也能做。
然而,这种物理治疗存在一个弊端是, 需要病人天天来医院,整个治疗周期为10到20天。
问: 传统的药物干预复发率比较高,有研究显示高达70%以上。物理治疗也会有这种困扰吗?
石慧: 这几种物理疗法,能从根本上解决神经环路的问题,因此复发率低。有一个房颤的患者,做了射频消融后,效果并不好。患者本身睡眠不好,我们就用直流电缓解他的睡眠问题。睡眠一旦改善了,房颤也跟着好转了。这属于心身同治。
问: 将抑郁症筛查纳入学生健康体检内容,在你看来有必要吗?
石慧:我非常赞同对青少年进行心理方面的普检。 青少年是国家的未来,要把青少年心理问题的预防工作放在前沿。新冠疫情过去后,大量的青少年,由于长期上网课,人际接触比较闭塞,重新回归校园生活后,会有心理不适。再加上,有时家长的焦虑也会传递给孩子。心理出问题的孩子,其实他们大多都很聪明,他能够感悟到自己心灵上的空缺。
我们正在申请一个青少年团测的项目,推动医院和学校联动进行筛查。心理疾病最大的特点是内心感受不好测,而通过团体测量,就能看到一些蛛丝马迹,总结出一些规律性的问题,以便于我们对重点人群来进行关注。
在筛查后,可以对重点人群再进行进一步的评测。 在可信度、准确度方面,除了采用传统的量表来评测, 未来也会有一些AI的技术,比如面孔识别、表情识别等。
问: 对于青少年心理的干预、管理,家庭、学校、社区、医院等有哪些短板需要加强?
石慧: 在入学之前,原生家庭是青少年主要的生活场地。 很多情况都是孩子在吃药,但病情更严重的是父母。
除了原生家庭, 我们在孩子中发现社交问题也很突出。 尤其是新冠疫情三年入学的孩子,他们从家庭出来走向学校,走进一个小团体,身份在转换,这其实是进入社会的一个最初级的阶段。虽然他们以学习为主,但在与其他人交往中,普遍缺乏互动,缺乏紧密的联系,甚至没有集体的意识,有的甚至互相不认识就毕业了。
针对这种情况,青少年的团体心理治疗,可以教会他怎样去作为一个分子,在集体中去融合。一般四五名同质性比较高的小患者,组成一个小团体。
让更多的孩子能够意识到家庭的功能, 有赖于社区加大宣传力度。医院是青少年心理维护的最后一步。
到我们这一步,基本上都是功能受损的孩子。比如说非自杀性自伤,还有不少孩子跟父母是对抗的关系,基本上不上学了,不得不到医院。医院承担的责任,除了进行学科建设、人才培养,还要教会社区宣传心理健康方面的知识与政策,让他们拥有心理帮扶的理念。此外,医院还可为学校培训心理医生,让他们学会筛查、评估,具备提早对患者进行干预的能力。
问: 从事心理治疗工作这么多年,有没有让你印象特别深刻的患者?
石慧: 先说一个成功的案例。一个高一学生,来我这儿之前,已经去过三家大医院,都没有下文,不愿意住院。我们叮嘱家长生活中要尊重他,在门诊调整了药物,并开始做物理治疗,经颅磁刺激。同时,加大心理上的辅导,我们要求父母每天带着孩子来。
一周之后,孩子对我说“我不想让爸爸陪着我,想自己单独过来”。我们意识到,问题出在原生家庭上。我们建议孩子的父母做团体心理治疗,大约做了十次心理督导。经过心理治疗,他们的家庭模式也有改变。
到第二周,有一天下雪,他自己来医院,骑车的时候摔了一跤,身上全是水。一位护士摸了摸他的头,看看有没有骨折、有没有外伤,还带他去外科看了看。到做经颅磁刺激治疗时,护士给他吃了点糖,孩子说, “我妈和我爸都没这么关心我,他们只关心学习。”
护士停下经颅磁刺激治疗,跟孩子聊了半个小时,让他知道,其实每个人都很关心他。从那天起,我们要求父母不要再去提学习,要从孩子的内心需要着手。看门诊一个月之后,孩子顺利去上学了。
后来,我们对这个案例进行讨论:是rTMS起作用了吗?还是药物起作用了?最终的结论是,是一种合力的作用, 不仅有药物、疗法,还有围绕孩子的每一个人,每一个家庭成员,还有医务人员一起动才行。
还有一个失败的案例,我记忆犹新。
是一个高二的学生,到我这不说话,也没有眼神儿交流。做过三次治疗后,开口讲话了,在家里也有互动了。但在第四次的时候,又不讲话了。一问才知道,他爸跟孩子说“看你情绪好了,把这四套试卷先刷一下”。孩子的情绪一下子又低落下来了。通过聊天,我们了解到,孩子的爸爸有他内在的情结,没有实现的愿望,想让儿子来实现。
又过了一周,到了该来院治疗的时候,孩子没来。一问才知道, 家长考虑到孩子到了高二关键时期,没时间来参加治疗。
更可气的是,家长花了30多万元买了物理治疗的机器设备。孩子在家里一边学习,一边接受物理治疗。到医院进行物理治疗,原本是孩子短暂脱离家庭的一次机会,这下连这个机会也被剥夺了。
问: 孩子心理问题的背后,往往是作为成年人的家长心理先出现了问题。对于成年人,焦虑、抑郁状态到什么程度,需要到专业机构进行诊疗?
石慧:影响社会工作了,就一定得来看。
一般可以通过横向和纵向的对比来评估。横向方面,如果觉得自己格格不入、频繁地换工作、总觉得其他人不好等,这时候就需要审视是不是自己出了问题。
比如,曾经有一个患者,看到车停在盲道上,一定得打电话投诉;有人插队了,违反秩序,就跟人打架。出现这种行为一定要认真审视, 你和以前还是不一样了,心态上出现了问题。
纵向的标准,就是和自己比,比如以前什么东西能记得住,可是现在连小事都记不住,或者突然对某样东西不感兴趣了,比如以前喜欢看球,现在觉得无所谓了。这时候要到医院就诊。
本文来自微信公众号: 财经大健康 ,作者:孙爱民,编辑:王小