商保敲了敲公立医院的门：产品开发难，进院结算也做不到？

“如果问我，希不希望医保和商保同时在医院里，丝滑无感衔接结算？作为临床医生和医院管理者，我当然非常希望。”

初夏，在一场有公立医院和商保公司参与的会议上，一位省级公立医院院长当众表达自己的期盼。之后，他抛出橄榄枝，“欢迎商保公司跟我们医院做更密切的交流合作，我们可以私下先把恋爱谈起来。”

公立医院急迫地想迎商保进院，这次反倒是保司犹豫了。

在保司眼里，和公立医院合作，目前可想象的场景无非有二：要么，合作开发单病种的带病体保险；要么，商保在公立里做好服务侧，最直观的就是一站式结算。但是带病体保险的开发不是一朝一夕，且投入巨大，回报难测。年初，一位保司看到了公立医院的频频召唤，他驻足观望，迟迟不动身，“在医院里找带病体保险去卖健康险，逻辑不通啊。”

开发产品太过大动干戈，保司却也实在不想失去公立医院好容易打开的大门。

他们看上了另一件更容易“敲开公立医院大门”的事：不如先把商保系统与医保系统衔接了，做一站式的进院结算？那显然是个更好快速落地的简单方案。

“买了高端医疗险的商保客户，基本上进院已经可以做到刷卡、看病、走人，但大量的中端患者还需要收集就诊期间的纸质材料，自己申请报案、提交材料。”一位保司的负责人直言，在患者最多的公立医院，要让商保有存在感，商保能和医保共同支付是最重要的一步。

过去10年，不乏有保司做过“进院结算”的尝试，提高商保客户对服务的感知。但单家医院的“进门费”动辄几十万，不仅成本大，而且需要一家一家地谈，一度让保司身陷泥淖。

曾经沧海，看着如今公立医院的橄榄枝，保司开始认真追问：进院结算现在还难吗？

他们迫切想得到一个答案，抢先上桌。

超100家医院尝试“一站式结算”

一场“商保一站式结算作为基础建设试验”正在产业端酝酿。

今年6月，国家卫生健康委医院管理研究所启动了一个名为《医疗机构商业健康保险管理体系构建研究》的课题。该课题来源于《“十四五”国民健康规划》，目的是“促进医、险定点合作”。第一批参与课题的公立医院有104家，几乎都是雄踞一方的高水平医院。

该课题的技术支持方之一，是近几年医疗领域异常活跃的专注医保DRG/DIP信息化公司火树科技。在这个课题中，该司需要帮助这100多家医院解决的关键难题，也就是搭建一站式医保商保结算系统，实现商保迈向公立医院内的第一步“直快赔”平台。

在过往，医保商保一站式结算的试点不少，但大多都是保险公司直接跟公立医院合作，是一对一的形态，覆盖人群和影响力都非常有限，极大耗费医院信息化对接成本。

保司们关注着这项行动，在他们看来，火树科技因医保DRG/DIP信息化业务，与大量公立医院有着深度合作，在系统改造上有天然优势，实施周期大幅度缩短。

如此，火树科技似乎是个理想化的多对多平台，足以观察商保一站式结算在一定规模下的效果。而这次课题带领下的100多家公立医院尝试商保一站式结算，或许是目前规模最大的一次多对多“试点”。

不少类似业务的第三方公司，都正在把一站式理赔视为未来的重要方向，一站式结算“直快赔”的各种形态，在持续地研究和关注中。

《健闻咨询》了解到，一家TPA公司曾在北方某市，尝试做过跟医院直连的一站式结算业务，但最终感受却并不好。这家公司最终认为， 在没有外部力量的影响下，这种模式可能很难推广至更多医院。

相关负责人向《健闻咨询》直言，搭建一套一站式结算系统的造价太昂贵，在仍需要第三方公司承担建设成本的当下，公司面临的压力太大。

“太昂贵” 这三个字，一语道破天机。

在公立医院原有的医保结算系统上，再花钱搭建一个一站式结算系统，无论是公立医院还是第三方公司，都不得不权衡这件事的性价比。

尤其是这个一站式结算系统如果不能链接足够丰富的保险公司，服务更多患者的情况下，这几乎是个注定赔本的买卖。更进一步说，如果这套一站式结算系统由某一家保险公司主导搭建，那显然是件吃力不讨好的事情。

从效率角度考虑，公立医院或许更想要一个有充足保险公司资源和计算能力的第三方，去充当这个嫁接的平台角色。

旧日的尝试与烦恼

时间退回到2009年，泰康人寿那时尝试过一款名为“健保通”服务，目前已经连接全国1000多家医院，通过与医院直连协助商保客户完成在医院端的一站式理赔结算。

患者在入院后报案登记，泰康通过健保通系统采集客户授权信息；住院期间，工作人员对客户进行探视并收集理赔相关资料，完成理赔定性工作；客户办理出院手续时，可在医院健保通窗口实时完成医保和商保的同时理赔结算，后续由泰康与医院按约定结算垫付赔款。

《健闻咨询》了解到，泰康在这项业务上花费不菲，而且凭一己之力跟一家家医院沟通，实现了与这些医院系统的打通，目的就是希望患者能够不用提供理赔资料，在出院时实现直赔快赔。

一位泰康工作人员告诉《健闻咨询》，这十余年的工作做下来，泰康发现这件事始终困难重重，对于保险公司来说，公立医院仍然像一个黑箱，患者出院以后如果需要数据验证，作为保险公司的泰康依旧很难获得患者的病历资料。

此外，如今的医保数据比曾经更为开放，获取相对更加容易，“健保通”这种模式需要适应新的数据环境，提升与医保和医院双边信息的适配性。相关工作人员告诉《健闻咨询》，下一步健保通的发展方向将会瞄准医疗场景，提升健康保险和健康服务的质量。

大连可能是几年前最早尝试一站式结算的城市。

2021年，大连市在全国率先开展医保和商保一站式结算，医保经办机构和商业保险公司实现数据共享，参加大连基本医疗保险的商保患者在定点医院结账时就能够“医保+商保+自付”同步完成。

按照大连的规则，凡符合大连市医保系统结算规则的商业补充医疗保险产品，均可申请一站式结算。

商业保险公司 （含主承保单位或主承保单位确认的第三方平台） 向大连市医疗保障信息管理部门提出一站式结算申请，按要求提供结算方案等相关材料备案审核。通过后，按照与医疗保障经办机构约定的时间和方式将保险人员信息、赔付范围和赔付标准等通过数据接口推送到医疗保障经办机构，并实时做好信息维护工作。

如此看来，大连的一站式结算似乎是医保部门牵头下的尝试，并且并不局限于惠民保产品。不过，经过这几年的运作，也暴露了一些问题。

比如，对于保险公司来说，大连模式下，保险公司只能在保障期开始前提供产品的理算逻辑，之后均不能调整。

一位保险从业者也表示， 由于医保地位强势，医保商保一站式结算时分账流程复杂，而且在医保管控下，商保目录想要调整存在较高难度。

此外，理赔风控方面保险公司也会受到一定限制，无法及时人工介入理算流程。如发生错误理赔，损失将全部由保险公司承担。

大连模式下，保险公司一旦决定参与一站式结算，那将会在风控方面进入一个比较被动的局面。而且由于这种模式与保险行业传统理赔审核模式差异较大，所以保险公司们对一站式结算的实施非常谨慎。

如此下来，当前实际参与一站式结算的保险公司和产品数量仍相对较少。

医院真正在意什么？

医保商保一站式结算被政策呼吁良久，每次压力来到医院层面时，公立医院便会向保险公司诉苦，表示既有的结算系统其实很难改变，商保想要接入难度很大。

但保险公司却看得明白： 技术的难题并不是难题，关键得有意愿。

“现在的商保对医院是没有任何收益的，我们赔多少钱对医院来说没关系，医院也不能从商保赔不赔这件事上得到更多收入。”

一位保险从业者直言，医院虽然对与商保合作充满热情，但大家多着眼于未来，但一谈具体，医院就又没合作的动力了。

目前公立医院内医保、商保一站式结算做得比较好的，有相当一部分都是惠民保产品，而惠民保正是地方医保局背书下的强政府导向型商保产品，由地方政府引入公立医院，一站式结算自然顺利不少。

公立医院们在面对一站式结算态度是被动的，只有出现外界的推力 （如行政部门的管理） ，才能让医院们接受一站式结算及相关系统的改造。

多名从业者无奈表示，目前对于一站式结算的政策并不少，但绝大部分都是偏宏观的顶层设计，落到实处有赖于地方政府部门制定更为详细的政策，这样才能推动一站式结算在区域内的落地。

一位公立医院院长曾明确表示，如果没有足够强大的区域政策推动，这件事其实可以缓缓，甚至可以先不管。

此外，许多医院信息化水平并不高，在这种羸弱的“基础设施”上再建一站式结算系统，无疑是更大的挑战。既如此，多一事不如少一事，医院们选择按兵不动，继续等待。

除此之外，医院还在考虑的是，一站式结算对自己有什么好处。一位从业者告诉《健闻咨询》， 医院最期待的，仍然是患者的流量。

一方面，医院希望有越来越多的患者来自己的医院，另一方面他们也希望这些患者可以留在自家医院，最好是还可以在医院内扩充更多就医需求。

然而这些愿望，一站式结算目前却并不能帮医院们实现。

但是在保险公司看来，基于一站式结算平台，后续可以开发更多院惠保、带病体保险等，基于这些保险产品，或许能够实现医院们的期待。一站式结算是“以待来日”的手段，也是实现保险公司和公立医院双赢的方式。

在一站式结算这件事上，保险公司和公立医院似乎陷入了某种等待的循环。保险公司在等着公立医院们松口，公立医院们在等着政策推动。

绕了一圈，期待又回到了地方政府身上。

但各地医保局对于这件事的态度却并不一致，这不仅与各地医保资金结余水平有关系，更与医保部门对自身定位和商保定位的认知有关。

实际上，医保部门愿不愿意牵头做一站式结算，能极大程度影响一站式结算业务落地的成功率和在医院的普及度。

一位医保行业工作了20余年的工作者感慨说，“大家都要认识到，医保只能保基本，未来一定会形成多层次保障体系，每个人都需要看到这点，认清这点。”

（注：TPA公司，即医疗保险理赔体系中的第三方管理公司。）

本文来自微信公众号： 健闻咨询（ID：HealthInsightPro） ，作者：严雨程，责编：李琳