中国医改下一步

衡量一个国家医疗健康体系的成效，人均预期寿命是一个重要指标。

《2021年我国卫生健康事业发展统计公报》显示， 中国居民人均预期寿命达到78.2岁， 孕产妇死亡率16.1/10万，婴儿死亡率5.0‰。

这一系列的数据，既体现了中国医学水平提高、人们生活方式改变，也是中国持续推动医药卫生体制改革的成果，体现出中国在面对这一世界性难题所付出的努力。

业界普遍认为，中国医疗卫生系统过去十年的变革，比此前30多年的总和还多。从试点到全面推进，再到现代医疗体系制度建设，中国医改已实现了阶段性发展目标。

如今， 中国医改到了审视成果的阶段，也要开始思考如何锚定2035年实现健康中国的目标。

二十届三中全会通过的《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》 （下称《决定》） 提出，以人民健康为中心，进一步全面深化医改，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，加快优质医疗资源扩容和均衡布局，深化以公益性为导向的公立医院改革，创新医防协同、医防融合机制，进一步完善医疗卫生服务体系。

2024年8月5日，国家卫生健康委党组书记、主任雷海潮在接受新华社专访时称，深化医药卫生体制改革的目标，就是要解决群众预防保健和看病就医最关心最直接最现实的利益问题， 解决卫生健康事业发展不平衡不充分的问题。

持续探索中的医改

中国医疗卫生体系伴随着改革开放40多年，立足于每个历史阶段所要解决的主要矛盾，不断在优化。

1985年4月25日，国务院批转了原卫生部起草的《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，其中提出：“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。”

由此，全面医改正式启动，1985年也被视为“中国医改元年”。

衡量一个国家医疗健康体系好坏有三要素： 就医方便性、费用合理性、可信任性。 这也是中国医改追求的方向。

最初的医改伴随着城市经济体制改革推开， 首次鼓励卫生部门“以工助医、以副补主”，兴办卫生企业。 由此，一个遍及城乡的卫生医疗服务网络基本建立起来，药品的生产能力也能够基本满足民众的医疗卫生需求。

20年之后的2005年7月1日，原卫生部部长高强在一份专题报告中提及，全国拥有各级各类医疗卫生机构近30万个，卫生人员总数525万人，平均每千人有执业医生1.5人 （美国、印度、尼日利亚分别为2.7人、0.4人、0.2人） 。

当时的改革还明确提出 要扩大医院自主权，对医院当时实行的责、权、利相结合的经济管理责任制给予充分肯定。

改革前，医院的所有投资和开销都来自财政，改革后，医院开支当中大约只有10%来自财政拨款，维持医院运转的费用通过提供医疗服务获得的收入自行解决。同时，医院仍保留了公共服务的性质。

其中如北京大学新结构经济学研究院院长林毅夫在2020年一次演讲中分析称，中国的医疗体系出现了一个很特殊的、有扭曲性质的安排，即医生看病的挂号费和门诊价格非常低，医院靠这些收入无法支付医生工资和维持运转，不得不“以药养医”，即批发来的药物在医院加价20%、30%或更多，医院从中获利。同时各种检查费用较高，医院由此得到的收益较大。

国务院发展研究中心社会发展研究部部长葛延风担任课题负责人的《中国医疗卫生体制改革》在2005年指出，当时的一些改革思路和做法，都存在很大问题，其消极后果主要表现为， 医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。

至此，中国卫生体系期待一轮新突破。

随着2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》发布，“新医改”拉开大幕。

新医改着力在“管办分开”“政事分开”“医药分开”“营利性和非营利性分开”四方面探索改革。

改革的掣肘颇多之处在于“九龙治水”的体制，因此能否最终成功，多部门的协作顺畅至关重要。

典型试点是2012年2月启动的“三明医改”。 福建三明市率全国之先，突破“九龙治水”困局，统筹推进医疗、医保、医药三方共进——“三医联动”，其核心是政府在“三医”领域公共政策的联动改革，通过医药分开、“两票制”、带量采购、全员目标年薪制等方式，斩断医药领域灰色利益链。

为此，三明市将医生收入提高到一个合理的水平，同时加强对医院和医生的管理，杜绝药企根据医生开药的多少给予医生回扣的陈规。

这一时期的医改， 结束了中国“以药补医”的历史沉疴，国家基本药物制度初步建立， 在顶层设计上，新医改也确立起制度保障，“三医联动”也已颇具章法。

根据2018年的党和国家机构改革方案，国家医疗保障局成立，这个新的国务院直属机构为副部级，整合了原属人社部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，原国家卫计委的新型农村合作医疗职责，原属国家发改委的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责；单独组建国家药品监督管理局，由新组建的国家市场监督管理总局管理；同时，整合原国家卫计委等多部门的相关职责，组建国家卫生健康委员会，为国务院组成部门。

为了巩固医药分家、三医联动等改革成果，接下来的新医改中，促进医疗、医保、医药协同发展和治理成为一个重要主题。

在2024年6月14日举行的国务院政策例行吹风会上，国家卫健委副主任李斌表示， 今年的医改重点任务是探索建立医疗、医保、医药统一高效的政策协同、信息联通和监管联动机制。 “其中，检查检验结果互认、费用一站式结算、电子健康档案、电子病历规范查询、远程医疗、异地就医等业务应用场景是信息联通的重点。”

缓解“看病难”

深化医药卫生体制改革，明确提出解决“看病难、看病贵”的问题。

“要想解决几亿农民‘看病难’和‘看病贵’的问题，就是要把农民大部分的疾病解决在县域内。” 国家卫生健康委员会原主任马晓伟表示，使各个省都能够解决自己省内的疑难重症的治疗问题，而不是使这些患者都到北上广来看病。

就如何解决“看病难”的问题，马晓伟在2019年一场新闻发布会上称，主要是要从资源配置的角度、事业发展的角度来解决问题。有四个方面的考虑：稳步推进国家医学中心建设；继续实施县级医院能力提升工程；要把区域的医疗机构资源进行整合；推动医保支付方式的改革。

从制度设计上， 分级诊疗制度是重中之重。 从其他国家经验看，推进合理有序的分级诊疗体系落地，不仅缓解“看病难”，也可一定程度上缓解“看病贵”难题。

国家卫生健康委构建的分级诊疗格局是，围绕“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的制度框架，以医联体建设为载体，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口。

为此，中国先后确定了118个医联体建设试点城市和567个紧密型县域医共体试点县。浙江、山西、安徽等在全省统一推进紧密型县域医共体。

并且，在全国实施了13个类别的国家医学中心和125个国家区域医疗中心建设项目，让这些医疗服务“高地”覆盖所有资源薄弱省份。

中国的“看病难”，主要是找大医院、著名专家难。因此， 要提高基层的水平，让医疗资源能够纵向流动。其中，远程医疗服务网络功不可没， 覆盖了所有市、县，并向社区和乡村机构延伸覆盖。

截至2022年底，全国87.71%的县级医院达到医疗服务能力基本标准；全国70%以上的卫生院已与上级医院建立稳定的远程医疗协作关系。

财政也加大了扶持力度，为基层医疗卫生机构提供必要的支撑。2013年-2018年，各级政府对公立医院的直接投入由1297亿元增加到2705亿元，年均增长15.8%。

攻关“看病贵”

在“看病难”得到缓解后，“看病贵”就更为突出，这不仅是一个经济问题，更是一个重大社会民生问题。

2008年，中国卫生费用支出为1.2万亿元，14年后的2022年翻了7倍，达到8.5万亿元。 医保有封顶金额限制，超额需要患者自费，这让很多收入较低的人群支付吃力。

如果解决“看病难”是一个资源盘活和提升的问题，那么“看病贵”主要是 解决补偿和管理的问题 。

在中国医疗体系中，医保部门是基本医疗保险基金的管理方，也是大众医疗费用最大的埋单者。

1992年，深圳率先进行了职工医保制度改革，对当地在职职工、离退人员、外来临时工分别建立综合医疗保险、特殊医疗保险和住院医疗保险。在主体模式——综合医疗保险中，实行企业和职工双方缴费，统筹基金支付70%，个人支付30%。

深圳的探索奠定了中国医疗支付制度改革的基础。

三年后，江苏镇江、江西九江启动职工医疗保险“社会统筹和个人账户相结合”的试点。1998年底，在总结“两江”试点经验的基础上，国务院要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工、社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度。

2002年10月，国务院对建立新型农村合作医疗制度作出部署，要求各地从2003年开始试点，取得经验，逐步推广。新农合制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，重点解决农民因患大病而出现的因病致贫、返贫问题。

2007年，中国开始建立城镇居民基本医疗保险制度，主要是为了解决城镇非从业居民的医疗保障问题。这一制度以家庭缴费为主，并由政府给予适当补助。

随着时间的推移，为了解决因体制分割、制度分设、经办分散带来的不公平问题，2013年11月，十八届三中全会提出整合城乡居民基本医疗保险制度。2016年1月3日，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，提出整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。这一整合包括“六统一”的要求：统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理，旨在使保障更加公平。

经过一系列的改革， 中国已基本建立起了覆盖全民的基本医疗保障制度。 截至2023年底，全国职工医保参保超过3.7亿人，居民医保参保超过9.62亿人；全国基本医疗保险 （含生育保险） 基金总收入3.4万亿元。

这3万多亿医保基金掌握在医保部门手中。作为支付一方，医保部门以动态调整医保药品目录、开展药品/耗材集采、进行医保支付方式改革、推进医疗服务价格项目改革为四大王牌。

仅国家医保局组织的前三批国家药品集采，就涉及112个品种，中选产品价格平均降幅54%。截至2020年，节约费用总体上超过了1000亿元。同时，地方省级药品集采累计达到259个品种，每年可节约费用达到240亿元。

截至2023年，国家已开展九批药品集采、四批高值医用耗材集采，平均降价幅度分别超过50%、70%。据国家医保局相关负责人介绍， 叠加地方联盟集采，已累计降低药耗费用超4000亿元。

中国社会保障学会会长郑功成曾在接受媒体采访时表示，组建医保局将消除资源分割格局，使医疗保险基金使用效率得到提升，统一的信息系统将大幅度降低制度运行成本。另外，医保局作为参保人唯一的代理人，在控制医疗费用方面更具话语权。

挤出药价“水分”，使得患者可以享受到低廉、优质药品和医疗服务，同时也触到医疗服务提供者的利益。从2018年基本医保基金支出看，近九成发生在医院，其中七成用在患者的住院上。

医院和医生有动力增加服务项目，从而获得较高收益，这成为“看病贵”的一个因素，也造成巨大的医疗资源浪费。一个至今仍被经常引用的例子是，2009年中国医疗输液104亿瓶，相当于每个中国人一年挂8个吊瓶，而国际上的平均数字是3瓶左右。

作为支付方，医保基金不想再看到这个场景。“当时中国有近4000多种付费项目。”一位医保系统官员曾对《财经》说，这么大体量，根本监管不过来。

于是，医保部门抛出一个支付改革方案—— 给医院“打包付费”，即按疾病诊断相关分组或者按病种分值付费。

在挤压医院收费的同时，也适当给予补偿。一是提高医院的医事服务费，二是将医保采购结余款项留给医院，让医院自己分配，通过薪酬制度、医疗服务价格的调整等，保证医生应得的收入。

支付改革的一系列举措，一方面降低了药价，另一方面解决医药流通环节的积弊、促进医疗服务规范化。

然而，医保实现了广覆盖、可持续的目标，但下一个需要面对的问题也来了， 如何提高保障能力，特别是提高抗大病、经济灾难性疾病风险的能力。

走稳下一步

雷海潮在前述新华社专访中称，下一步改革的重点，是要推动建立完善健康优先发展的规划、投入、治理等政策法规体系，促进健康融入所有政策，推动各地各部门把保障人民健康作为经济社会政策的重要目标，探索以立法推动建立健康影响评价制度。

在深化推动解决医疗卫生系统的一些痛点和难点问题时，优质高效、系统连续、公平可及，都将在深化医改中被兼顾。

一个必须面对的现实是， 中国基层医疗服务能力仍相对薄弱，医疗资源供需失衡的“倒金字塔”结构没有有效缓解。 小病在社区、大病去医院、康复回社区的理想诊疗模式还未能完全兑现。

中共中央总书记习近平2021年在福建调研时要求，“看大病在本省解决，一般的病在市县解决，日常的头疼脑热在乡村解决”，就是分级诊疗体系的具体衡量指标。

国家卫健委提出的解决方案是“四个延伸”，分别是围绕“大病不出省”，进一步推动优质医疗资源向中西部、东北地区，向省域内人口较多城市延伸；围绕“一般病在市县解决”，进一步推动城市优质医疗资源向县级医院延伸；围绕“日常疾病在基层解决”，进一步推动上级医疗资源向城乡基层延伸；围绕解决群众看病就医中遇到的转诊、检查检验等问题，进一步推动一定区域内医疗卫生服务相互延伸。

国家卫健委的目标是， 紧密型县域医共体建设到2025年底，力争覆盖90%以上的县市，到2027年底基本实现县市全覆盖。

目前，中国92%的县级医院达到二级及以上医院医疗服务能力。在此基础上，“我们已经启动了相关工作，全面推进城市医院支援县级医院，核心一条就是建立稳定的人员下沉服务长效机制，三级医院派出专家给予县级医院医疗、药学、护理、管理等常年驻守指导。”雷海潮在前述专访中说。

全国基层有495万名卫生健康从业人员，其中有110万名乡村医生。由于各地发展不均衡，针对个人的激励机制设计不合理，致使各层级医疗机构和医生缺乏以患者为中心服务的积极性，医生行为模式并未真正改变。

因此，需要透过体制机制的创新和激励，来缓解分级诊疗体系下的人力、物力和财力配置失衡，实现“金字塔”配置的最终目的。

国家卫健委正在推动落实 大学生乡村医生纳入编制管理、村卫生室纳入医保定点、为中西部地区定向免费培养医科类大学生等， 以加强基层医疗卫生服务防病治病和健康管理的能力。

《决定》中也明确提出，深化以公益性为导向的公立医院改革，建立以医疗服务为主导的收费机制，完善薪酬制度，建立编制动态调整机制。

对此，雷海潮表示，优化薪酬结构，提高医务人员固定收入占比，推动医疗机构不同科室、不同岗位薪酬更加合理，同步优化绩效工资结构，加大固定收入所占比重。

另外，可以预期， 医保在药品、医疗服务定价的主导权将得到巩固，并继续在严控不合理医疗费用支出方面发挥重要作用。

《决定》还提出，推进基本医疗保险省级统筹，深化医保支付方式改革，完善大病保险和医疗救助制度，加强医保基金监管。

马晓伟曾表示，中国医保现在以市一级为单位的统筹，池子太小，统筹级别太低， 到省一级的统筹，池子深，这样能够更好地解决“看病贵”的问题，就是筹资水平还需要提高。

2024年初，国家医保局在答复全国人大代表建议时表示，国家高度重视提高基本医保统筹层次工作，指导各地不断巩固提升统筹层次，提升医保基金共济能力，增强制度可持续性。

目前，各地已经基本做实了市地级统筹，京津沪渝和海南、福建、宁夏等省份已推进了省级统筹，域内各统筹地区制度政策更加规范统一，基金共济能力和范围进一步加强，制度抗风险能力有效提升。

总之，未来五年在深化医改方面，将更加突出系统集成、协同联动，更加突出创新突破、落地见效。

本文来自微信公众号： 财经大健康 ，作者：王小，编辑：朱弢