美国是如何解决“以药养医”的？

回顾历史，美国解决医药分家和以药养医的问题，是从解决非盈利医院的“自用药”和“非自用药”定义开始的。因此， 理解美国医药分家和以药养医的问题，必须要搞清楚美国“盈利医院”“非盈利医院”“自用”和“非自用”四个词汇的含义及其演变。

美国正是通过案例和法律，解决了非盈利医院的“自用”药物与“非自用”药物的定义与限制，才解决了医药分家和以药养医问题。

美国医药费用如何报销

为了不把历史扯得太远，我们以1965年美国社保法案 （social security act） 为界。之前，美国只有很少政府性质的非盈利医院，例如，军队医院，个别政府资助纯科研医院，个别慈善性质的医院等。1965年社保法中，美国第一次出现了政府支付的医保，即医疗保险 （Medicare） 和医疗救助 （Medicaid） 。前者由个人，政府，雇主共同出资，支付65岁以上老人的医疗费用，后者主要由联邦和各州政府出资解决低收入，失业，残疾弱势群体医疗费用。从此，承担政府医保病人接诊与治疗的医院，就称之为“非盈利医院” （Non-Profiting Hospitals） 。

在1970年推出“美国健康维护组织法案” （Healthcare Maintenance Organization，HMO） 后，大量的诊所、护理中心、输液站、老年中心等，这些承接政府项目的各种医疗护理组织都被纳入了“非盈利医院”的范畴。私人医院只要承接Medicare和Medicaid病人诊治与护理，也被纳入非盈利范畴。

美国政府将Medicare和Medicaid转包给商业医保管理，政府报销其中大部分费用，这样，美国大约6000家成规模医院中，大约80%属于非盈利医院，纯粹私人盈利性质的医院不到15%。非盈利医院承接政府项目，接受政府监管，政府报销费用。所以，盈利与非盈利，实际上限定了政府利益和社会利益的分配问题。

我们再回顾一下美国的处方药消费问题。在美国历史上，无论是政府医保，还是商业医保，将医疗费用 （医生治疗费用） 与处方药费用，尤其是门诊处方药费用是分开的，分成医保和处方药保险两个部分。 由于各种原因，美国习惯了门诊处方药自费的逻辑。 以美国医疗保险Medicare为例，2006年Medicare Part D之前，美国老人都是自己购买药物保险，支付门诊处方药花费。与此同时，政府支付的医疗救助 （Medicaid） 却是医疗与处方药都报销。

总结一下，在1976年的波特兰案 （Portland Case） 以前，美国有很多非盈利医院为病人开具处方药是不受政府限制的，这就出现一个现象，医院以政府项目优惠价格购入便宜药物，转手高价卖给病人，然后从政府获得报销，由此形成“以药养医”的局面。不但医院如此，大量的接诊医生、社区医院、诊所、养老院、护理中心，甚至输液注射点等都可以如此操作。

例如，上世纪70年代，大学医院属于政府医院，非盈利。学生在校期间花费1.8美元即可获得一个月的避孕处方药。但是，放假回家，到社区药房购买同样的药物，却要花费18美元，整整相差了10倍。

可以说，美国历史上也曾有过严重的医药不分，“以药养医”的现象。大处方、过分医疗，药物浪费比比皆是。到了上世纪80年代，药物价格失控 （政府不干涉药物定价） ，政府医疗费用失控，民众怨声载道，国会压力剧增。

除了有关医疗、医保的各种法律，美国历史上还有限制商品定价的法律，即1936年颁布，1938年修正的罗宾逊帕特曼法 （Robinson-Patman Act） 。该法律也称为“禁止价格歧视法” （Anti-Price Discrimination） 。1936年的罗宾逊帕特曼法规定，任何商品只能依据商品等级和质量制定价格，禁止将相同商品以不同价格卖给不同的人群，团体。1938年国会对该法案做出修正，为不同定价开一个口子，即允许某些用人单位或个人，主要指科研单位、大学，购入产品“自用” （Own Use） ，不受此法限制。

药房和医院的冲突

与中国情况不同的是，由于美国人的购药习惯，历史上美国的药物零售很发达，如上世纪50年代形成了药物零售连锁，甚至食品大卖场也卖药 。在政府项目占比不高的情况下，药房和医院的矛盾并不明显。

1980年左右，政府医保覆盖越来越多，政府医疗开支越来越大。显然，承接政府项目的医院容易通过转卖药物 （resale） 获利，甚至很多医院通过院内药房收益补充其他科室费用。尤其是上世纪70年代末、80年代初，美国政府医保推出诊断报销的办法 （DRGs） ，医院用药和药房取药的矛盾爆发了。

1976年波特兰60家药房组成药房联盟，搬出了1936年的Robinson-Patman法案，状告雅培制药等12家制药商向医院廉价推销处方药，侵犯了药房取药病人的消费权力。俄勒冈地方法院在审判前，接到了被告雅培的辩护。雅培等12家制药商认为，他们所销售的医院购买药品后，在医院“自用” （Own Use） ，并没有违反Robinson-Patman法。地方法院认可了雅培制药的这一解释，判波特兰药房联盟败诉。

至此，什么是医院药物自用？什么是非自用，成了案子的关键。通俗地讲，医院购进政府项目优惠价格的药物，转手加价卖给病人，并从政府获取报销，是不是属于“自用”？违法不违法？

波特兰药房联盟不服，提起上诉，上诉法院就医院药物“自用”做了如下限定，

上诉法院定义“自用” （Own Use） ：

• 住院病人 （住院期间） 用药 （Drugs dispensed to inpatients） ；

  
  

• 急诊病人用药 （Drugs dispensed to emergency department patients） ;

上诉法院定义“非自用” （Non- Own Use） ：

• 出院病人带药 （Discharge Supplies of  Medications） ；

  
  

• 旧病号的续药 （Refills for former patients） ；

  
  

• 门诊病人在家治疗 （Outpatients in home programs）;

  
  

• 病人在快捷医院药房取药 （Walk-in patients at the pharmacy） ;

  
  

• 医院雇员用药 （Hospital employees） ；

  
  

• 医务人员用药 （Medical Staff members） 。

雅培制药等不服上诉法院判决，告到最高法院，1987年，最高法院进一步对医院用药的自用和非自用做了分类。

“自用” （permissible uses） :

• 住院病人住院用药 （Drugs dispensed to inpatients） ；

  
  

• 急诊病人用药 （Drugs dispensed to emergency department patients） ；

  
  

• 出院病人带药 （Discharge Supplies of  Medications） ；

  
  

• 门诊病人院内用药 （Outpatients for use on the hospital premises） ；

  
  

• 门诊病人院外用药 （Outpatients for use off the hospital premises） ；

  
  

• 医院雇员和学生个人用药 （Hospital employees and students（including dependents）but for personal only） ;

  
  

• 医务人员个人用药 （Medical Staff（including dependents）but for personal use only） ;

“非自用” （Impermissible Uses） :

• 旧病号的续药 （Refills for former patients） ；

  
  

• 便捷医院药房取药 （Walk-in Hospitals at the Pharmacy） ;

  
  

• 出售给医务人员的药物转售 （Sales to Medical Stall for resale） ;

最高法院实际上扩大了医院自用的范围，但给出了不准医院从事药物销售 （resale） 的暗示。

尽管在波特兰案件中，医院既不是原告，也不是被告的主体，但是，医院的药物使用却受到了严格的限制，医院在购入处方药后，必须按照法院判决的“自用”与“非自用”使用，从而彻底改变了医院的用药方式，基本堵住了医院“以药养医”的恶习，也算是医、药分家的一个标志。

但是，美国也不是绝对杜绝了“以药养医”。2019年美国处方药总销售大约4500亿美元，医院 （包括HMOs） 用药大约占23%。这一部分处方药与医院其他费用混合，算作医疗费，不做单独计费。川普做总统时，曾颁布法令，要求非盈利医院公布处方药费用和价格。但是，无疾而终。

所以，只能说，通过1987年最高法院判决，美国基本上解决了医、药分家，以及“以药养医”的问题。但是，仍然留下了医院可以有限度地“以药养医”窗口。

水至清则无鱼，大概就是这个道理。

本文来自微信公众号： 财经大健康 （ID：CaijingHealth） ，作者：孟八一