DRG多元收付费时代需要重视与发展临床心理治疗

【编者按】内科疾病患者中，有许多属于身心疾病患者，他们不仅仅需要生物医学治疗，也需要有心理治疗。在传统医院管理观念中，心理治疗仅仅是服务于精神医学的治疗，这是典型的生物医学模式观。

本文发于新医界，作者赵淳；经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。

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双心医学开创了躯体疾病的心理治疗

众多医学专家在对冠心病的病因、病理、治疗及预后做了大量的基础和临床研究后发现，冠心病与高血压、高血糖、高脂血症、吸烟、肥胖、缺乏运动、饮食中缺少蔬果及精神应激8种危险因素关系密切。控制这些危险因素，可使冠心病的发病率和死亡风险降低70%。人们普遍对前7种危险因素比较了解，而对“精神应激”这一危险因素却并不十分重视。精神应激，又称为精神心理问题，包括轻度抑郁、焦虑、紧张、悲观、工作压力大、社会关系不和谐、家庭不和睦、感觉自己受到不公平待遇等。如果这些精神心理问题长期得不到解决，就会导致或加重心血管疾病。”

20世纪90年代，胡大一教授研究心血管疾病和精神心理因素相互影响和如何干预，将这种医学命名为“双心医学”，并设立双心门诊，对冠心病人实施双心治疗，打破了心理治疗局限于精神心理疾病的临床思维定势，开创了躯体疾病的心理治疗。

其实内科疾病患者中，有许多属于身心疾病患者，他们不仅仅需要生物医学治疗，也需要有心理治疗。在传统医院管理观念中，心理治疗仅仅是服务于精神医学的治疗，这是典型的生物医学模式观。

DRG 多元付费推动临床心理治疗

DRG作为管理评价工具，主要涉及医疗质量与价值的评价，另一个是医疗成本消耗的评价。医院要想获得较低的物化成本，必然要体现在医务人员的有效劳务价值上，如果离开的社会医学和心理医学治疗方法，单纯的生物医学方法无法在患者身上体现以人为本的治疗，疾病的控制与管理目标就很难实现，从而大大地降低了疾病诊疗的近期与远期效果。而良好的住院就诊者管理和到位的心理治疗，会大大缩短患者的就诊角色适应、提升临床诊疗的依从性、调动患者配合诊疗的主动性与积极性，并通过心理治疗消除疾病的精神应激，从而提升疗效和降低临床住院床日、减少药物使用，避免一些对症治疗，从而节约住院诊疗的物化成本。

包含社会医学方法的心理治疗既然有如此多的优势，必然为医院管理者和各科临床所重视，因此，在未来DRG付费为主体的住院诊疗，心理治疗方法一定会在各科普及。

笔者还认为，如果说项目收付费制度是生物医学模式的产物，而DRG付费、按床日与按人头付费的多元付费制度则是为生物-心理-社会医学模式量身定做，不彻底实施生物-心理-社会医学模式，将很难适应DRG收付费制度下的医院管理。 因为按项目付费，很难评价一个医院的诊疗质量与价值，同时医疗成本也无法精细化测算到每一个具体的患者身上。同时生物医学模式下的医疗价值通常医疗物化成本成正比，这也是按项目收费的科学依据所在。

在生物-心理-社会医学模式下的医疗，不仅仅是药物与各种临床操作在起作用，作为社会化的医院管理也直接影响到每一个患者的临床医疗效果。随着社会经济的发展与疾病变的改变，急性疾病诊疗的比例逐年下降，慢性病诊疗、康复医疗、大健康医疗比例与日俱增，社会医学与心理医学方法的应用也越来越普及，离开的社会与心理医学方法的应用，将很难体现出医疗应有外显价值，以物化医疗资源的过度应用也就无法避免，

一句话，各科临床普遍应用临床心理治疗是提升医疗价值与降低物化成本的新的必不可少的重要途径，而使用心理治疗技术将成为每一个医务人员的基础性工作。

如何普及临床心理治疗

比较忧虑的是，在中科院心理所的国民心理素养调查中，医务人员排位靠后，在一个精神心理培训班上，一些精神科医生也十分缺乏对心理治疗方法的了解。普及心理治疗技术面临着诸多巨大挑战，笔者以为，普及临床心理治疗需要医院管理者做好以下几点：

一是重视临床心理治疗。 临床心理治疗技术不仅仅能有效缓解患者对于患病后的精神应激，也能引导患者的诊疗角色适应、改善患者与医务人员的人际沟通、增进医患和谐，更能有效地提升身心疾病患者的疗效及其疗效体验，从而大大提升其医疗价值。但如果医院管理者仍然视心理治疗为精神科或心理科的专利，而放任各临床科室生物医疗大行其道，必然会吞下高成本、低价值医疗的苦果。

二是加强医务人员的心理治疗知识与技术普及与继续教育培训。 要把医学心理学、社会医学、组织行为学与人际心理学、管理医学、心理咨询与心理治疗技术操作规范作为医务人员的继续医学教育必修课程。让医务人员具备完全的生物-心理-社会医学模式观念、系统掌握现代医学模式的相关知识和技术方法。

三是积极革新临床科室组织。 可通过“一张床管理模式”，以病区护理单元主导的全科型住院平台诊疗，建设社区化医院生态，突出患者健康角色训练与心理治疗，充分发挥社会医学与心理医学的作用。

四是在各临床科室设置心理治疗师岗位，落实以患者改善就医感受为特征体验医疗模式， 形成医疗、护理和心理三大临床专业诊疗体系，通过疾病综合诊疗不但使躯体康复，同时也使心理健康得到恢复。

   在当前心理治疗师严重不足的现实环境下，通过举办院内外心理治疗技术操作培训班、鼓励广大医务人员报考心理治疗师专业技术资格，可快速而有效地促进心理治疗技术的普及。医务人员通过报考心理治疗师，不仅可取得双职称，还能为职业生涯中增添一项洞悉与照亮人心、助人自助的新本领。

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