胡大一：忧大于喜，关于县级医院发展的五点思考

【编者按】 医改 的一个重点是 基层医疗 ，然而基层医疗的现状并不是每天穿梭在写字楼里、每天坐办公室的人可以了解的。本文作者胡大一，著名心血管病医生，他亲历了基层医疗状况，以此提出了五点思考。

本文转载于公众号胡大一大夫，作者胡大一；由亿欧编辑整理，供行业人士参考。

在我国医药卫生改革深入发展阶段，加强县级医院 医疗服务 能力，把常见多发病和稳定性疾病留在基层，对推动分级医疗，解决医疗资源高度垄断在大城市大医院的不合理医疗布局有重要意义。

县级医院发展联盟成立5年来，首都志愿服务联合会大医博爱志愿服务总队以"帮扶农村基层医院发展，留下不走的医疗队"为宗旨，发动大城市大医院的专家和广大医生走基层，编写基层慢性病防控口袋书，开展基层医生培训，已先后下到230多个县，开展志愿服务。

在下基层的过程中，我们目睹了近年来在政府政策指导和加大投入的大势下，县级医院规模有了巨大变化，医疗用房、大型设备等建设有了明显改善，门诊量和住院人数大幅增加，加床现象严重且普遍存在。县医院医生的工作负荷也极为繁重。 面对这一发展趋势，有喜有忧，喜忧参半，甚至忧大于喜。

1、县级医院硬件改善很快，但服务模式严重滞后，正在步大城市大医院无序攀比规模与毛收入的错误模式。 同样缺失病前预防病后预防康复/二级预防的服务体系，没有建立对慢病患者的随访体系，仍然是"只卖汽车，不办4S店"，与乡镇、村医疗机构没有形成有效分级医疗/双向转诊机制。

2、设备引进更重视高成本影像技术投入，导管室、CT、磁共振日益普及。 受大城市大医院的影响，不重视更加贴近临床的成本/效益合理的设备。例如很少县级医院开展心电图运动负荷试验，很多地市级医院也不开展这项十分有意义的功能评估检查。

3、超声心动图是各级医疗机构开展心血管影像学检查，评估心脏结构和心脏功能最实用的设备，县级医院普遍具备，硬件越来越好，但质量控制亟待提高，培训亟待加强。 并且在县级医院这项技术大多归在功能检查科室，与心血管临床结合不紧密。

4、精神心理服务严重缺位。 精神心理问题在农村极为常见，但缺乏医疗服务专业队伍；更为重要的是，缺乏在非精神心理科室医务人员的精神心理常识培训。很少开展"双心"服务，基层医院对根据现行的精神心理卫生法规，在非精神心理科室开展"双心"服务的可行性存在疑问。

5、在下基层、加强基层医生技能培训的大潮中，也有诸多商业利益的干扰。 例如在很多县医院主任的培训课程中都在推大剂量高强度他汀的应用，推广在急性冠状动脉综合征或经皮冠状动脉介入围手术期突击使用大剂量高强度他汀的序贯疗法。甚至把这些毫无科学证据，充满商业操作的疗法，图文并茂张贴在医生办公室和诊室。

"强基层、重预防"的口号非常正确。但需要探索落实口号的规律，脚踏实地把工作做扎实，求实效。培训基层医生，投入设备，普及知识，宣讲指南，推广技术固然重要，但必须重视硬技术，软着陆。认真探索建立以县级医院为中心的防、治、康、养一体化的主动医疗服务模式，建立县－乡镇－村的分级医疗服务网络，健全患者随访机制，真正把患者留在基层。把省会和地市级医院已在快速发展的预防康复中心－健康慢病管理"4S店"模式逐步向县级医院和乡镇村推广，建立低成本、高效率、高水平的心脏康复体系。

近期在英国医学杂志发表的国际心脏预防康复学会制定的关于"低中等收入国家心脏预防康复共识"对我们在县级医院和基层开展这项工作很有指导意义。 我们要不失时机地借助互联网＋医疗的新模式，推动县级医疗机构服务模式的创新。 大医博爱志愿者服务总队正在发动汇集社会各界力量，对县级医院发展中心的一些核心问题进行探索，先做10个试点县，在实践中前行，以建立健全慢病患者随访机制为突破口，解决好如何发挥县级医院和在这一级医疗机构中工作的广大医护人员从事慢病管理和随访患者的积极性和激励机制，为开创我国以县医院为中心的农村基层慢病防控工作新局面而努力奋斗。