综述丨《新英格兰医学杂志》：远程医疗的现状与发展趋势

近日， 《新英格兰医学杂志》 发表综述回顾远程医学领域的现状、循证实践和发展趋势，旨在引导医疗健康人员在实践中应用 远程医疗 服务模式。

该文章定义 远程医疗是指在两个不同站点间利用远程通讯交换信息，改善患者疾病或健康状况。

尽管文章是以美国远程医疗发展历程为例，对我国推广应用远程医疗服务模式，特别是 依托医联体协作网对偏远乡镇或专科医疗资源欠缺地区提供远程医疗服务有一定借鉴和参考意义。

首先，文章开宗明义， 阐述了 公共卫生 和全民健康的四个基本目标，即提高病人舒适感、提高人口健康水平、减少医疗费用和保障医疗服务质量。 同时，也明确了现代医疗服务体系中至关重要的组成部分包括医疗信息化、远程通讯工具和远程服务模式。这是首次将远程医疗模式定位于现代医疗服务体系的核心内容之一。

根据美国医疗主管部门统计数据显示， 全美范围超过60%的健康服务机构和50%的医院在不同程度上应用了远程医疗服务。

截止2016年底，总部位于加州的 凯撒医疗 集团应用虚拟远程服务（电子邮件、电话和双向视频）提供远程医疗服务和健康管理次数已经超过了传统社区门诊就诊次数。

其他医疗服务机构，包括Geisinger健康系统、Intermountain医疗、Partners医疗、弗吉尼亚大学卫生系统和美国退伍军人医疗事务部等，也全面应用远程医疗解决专科医疗资源紧缺；出院后病人随访；预约门诊；补充处方药以及其他远程医护监测和健康咨询等具体需求。

联邦贸易委员会预测， 到2020年，所有大型企业为员工购买医保都将包括远程医疗服务。 全美31个州和华盛顿特区已通过立法要求商业保险机构覆盖远程医疗和个人保健服务，并与联邦医保覆盖范围保持一致。可见，私立医保机构对远程医疗服务的承保率比例也会越来越大。

目前，全美所有州都提供远程影像咨询服务；49个州设立了远程精神健康服务；36个州建有各类以家庭医疗为核心的远程医疗咨询服务等。

当然，联邦医保覆盖远程医疗服务仍存在着这样或那样的限制，例如，只有在农村乡镇偏远站点开展远程医疗才给予报销。

在联邦医保准入和儿童医保项目重新批准（2015年MACRA）法案下，联邦医保对远程医疗的报销范围正在扩大，已经包括了心脏病护理、关节置换术后康复等。此外，21世纪可负担法案要求联邦政府研究远程医疗对保险获益人的影响。

远程医疗发展的前置条件取决于商业化管理和政策导向支持，特别是医健 大数据 和电子健康档案的整合应用，以及升级远程通讯技术的投入等。

推动远程医疗应用的核心要素包括专业培训；日常诊疗中实用性；提高患者与主诊医生之间有效交流和基于循证的远程医疗实践临床指南。

期望提高远程医疗的使用率， 必须满足医—患在诸多方面的刚性需求 ，例如：在远程站点专科医生开展实时视频咨询或指导，包括心脏病、皮肤病、精神和健康管理、消化系统疾病、传染性疾病、风湿病和肿瘤等咨询和二次诊疗建议等。

在美国，远程医疗服务首先是满足患者获取专科咨询建议，可以通过电话、电子邮件和双向音视频等不同交流模式。 现在又推出“Plug-n-Play”直接连接家庭TV作为远程视频终端。

远程医疗服务范畴 可以包括心理咨询、补充处方药、糖尿病、慢阻肺和充血性心力衰竭等慢病管理，也可以包括影像资料等数据传输和储存等，获得第二咨询建议，还包括急诊、创伤、中风、重症监护等远程双向视频指导治疗等。

慢病和其他疾病患者出院后家庭或社区健康管理也是远程医疗服务重点之一。 通过音视频设备、智能手机App、互联网平台与患者在家中进行双向视频疾病监测和健康管理指导，也可以开展科普教育、饮食监控、康复指导、健康风险和用药依从性评估和认知能力评估等等。

最近，联邦卫生保障质量局（AHRQ）对远程医疗服务现状及存在的问题提供了循证评估建议。

2007年—2015年，共有965人发表了系统性评论／评估，证明远程监测患者、慢病患者沟通和咨询以及心理治疗和健康干预是有效的。

系统性研究还评估了远程医疗服务咨询的可行性、远程技术在急救医学中的应用以及母子健康管理方面的必要性。

AHRQ的评估也提供了有限的证据验证远程医疗在急救和基本医疗护理中的可行性，除了常规电话远程交流，在小儿重症管理、皮肤疾病咨询、心理健康和精神疾病咨询等方面远程医疗服务也起到了预期效果。

但是， 在远程医疗和健康管理方面的费用支付与效果仍欠缺证据。