社会资本强势涌入，医保这块“唐僧肉”如何自保？

【编者按】医院和 医保 之间的“爱恨纠葛”一直是医疗行业乐于谈论的话题，尤其在 社会办医 大潮兴起和医改不断推进下，医保这个角色更为重要。面对当下多元化的办医格局，医保这块“唐僧肉”该以什么姿态参与进来？

本文发于霍尔斯智库，作者霍小斯；经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。

2019年1月由国家发改委等九部门联合发布的《关于优化社会办医疗机构跨部门审批工作的通知》中指出，为进一步落实“放管服”改革要求，支持社会办医发展，加快形成多元办医格局，再次让社会资本大规模涌入医疗市场。

社会资本进入医疗大市场，国家的目的是鼓励社会办医，以简便流程、提高服务水平和管理制度，落实分级诊疗，解决群众看病难的问题。而社会资本的目的也很明确：盈利。

由于追求不同，社会资本的商业化以及利益化的特点，难免会从中搞一些小动作，比如打医保的主意。

医保作为医改的重点关照对象，各医疗机构把“医保”资格和“入医保项目”作为核心重要工作后，对医保资金的大力开发性使用已经是一种常态。社会资本难免不会因为被利益吸引而做出花样百出的“骗保”行为。那么，面对多元化的办医格局，社会资本的强势涌入，医保这块“唐僧肉”该以什么姿态参与进来？

医保资金存量是个定数，而医院数量是个变数。从目前来，中国的各类保险中，独医保一家强大，各类医疗机构大体上还是在想尽办法分医保这杯羹的。

在医疗保险的配套改革没有同步跟进的时候，商业医疗保险的进程缓慢，外资保险入场受限的格局之下，社会办医这场竞争可能带来新的乱象丛生。

在社会资本涌入医疗市场中，医保作为国家的保障性福利，这块“唐僧肉”该如何分配，才能体现公平？

然而这些年来，国家不断要求创新改革方式，医保从总额预付到按病种支付，从目录谈判准入到医保带量采购，这些政策的出台都是为了挤掉虚高价格、规范诊疗行为。但是，依旧解决不了医保资金紧缺的局面。在医保资金依旧紧张的局面下，如何避免社会资本打医保资金的主意呢？

除了加强医保的监管外，还需要加速商业保险的成熟进程。

加强医保的监管：一，是医疗机构。重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的行为。二，是检查定点零售药店。检查药店的数量为统筹区定点零售药店的5%到10%。三，是检查参保人员。重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为。只有这样从根子上抓住，让德政工程深入人心。

除了加强医保监管，但是无法解决医保资金存量不足以分配的问题。国家要加大力度在商业保险上，催化商业保险的成熟度，加快商业保险的发展进程。

如今，公立医院就是快屹立不倒的招牌，社会资本又不断的涌入，医保资金只是越分越少。如果把医保资金控制在公立医院之间流动，商业保险则在私立医院流动，社会资本办院进入商支付通路。也就是说， 把公立医院和社会资本办院分类管理，商业保险和国家医保也分类管理，这样或许能解决很多关于医保分配的问题。

由此，公立医院的质量控制由国家医保通过支付管理来强势推进，而民营医院，诊所进入商业保险的支付管控体系，以化解现有行政监管能力与蓬勃市场发展不匹配的问题。

随着医改的不断推进，各地都在为了解决“看病难，看病贵”的问题在努力探索。2018已经过去，2019年刚刚开始，医改之路的未来形势如何，且拭目以待。