科技猎DRGs付费的“喜”与“忧”
【编者按】 DRGs 付费是大趋势，也是世界各国的控费的主流工具，DRGs虽然前景光明，但是道路依然曲折漫长，上有政策下有政策，面对DRGs的局限和不足需冷静思考与分析，扬长避短，未雨绸缪，减少推行过程的中博弈成本。
本文发于华夏医界网，作者为秦永方；经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。
伴随着人口老龄化加速，人们有了医保医疗需求提高，医院对收入的驱动性不减，药材生产供应商对利润的追求，各方利益的博弈，对医保基金的有限性带来了重大的冲击和挑战，医保基金穿底风险大增，DRGs成为医保支付的大趋势，DRGs不是十全十美的，也有一定的局限和不足，需要更加关注。
1、DRGs优点数不胜收
DRG在我国首先应用与医疗绩效评价，并没有大面积按照DRGs应用于医保付费，DRGs作为新生事物，总结起来优点可以说“数不胜收”。
（1）从医保部门角度来说
医保基金总额的有限性，采取总额预算与均次费用管控，是基于按照项目“后付费”，推动医院多做项目、过度检查治疗才能多赚钱，推动医院努力超过定额，担心下年预算下降。DRGs则不同，是按照预付费，更加有力于医保基金预算总额控制，按照量入为出，确保医保基金安全可控。
（2）从医院角度来说
迫使医院为获得利润主动降低成本，减少诱导性医疗费用支付，促使因病施治，控制过度用药、过度检查等，优化收入结构，缩短住院天数，提高效率和降低服务成本，实现控制不合理费用增长，促使医院从粗放式收入规模增长，向内涵质量效益型增长转型，加强病种成本精细化成本核算。
（3）从患者角度来说
DRGs从医保角度、医院角度、患者角度来看，三者都满意，政府自然也会满意，实现打麻将四人都赢的理想结局，皆大欢喜。
2、DRGs局限和不足应引起关注
DRGs优点数不胜数，对于局限性关注度研究不足，DRGs虽然很美，但是自身的局限性和不足需要引起高度关注。
（1）关注成本不够
DRG组的费用权重是该DRG组医疗费用的平均值，不是真实的成本，由于目前的医疗收费价格严重不合理，按照医疗费用的平均值较为粗犷，相同的疾病诊断，由于药品和耗材使用厂家不同，以及过度医技检查，导致医疗费用差异较为突出。
（2）因控费影响医疗技术进步
医院有可能为了控制费用，可能会慎用新技术和开展新项目，出现推诿危急重症以及合并症和并发症较高的患者，因为这些疾病治疗费用较高，影响医疗技术进步。
（3）病案首页小病升级现象
DRGs付费模式下，为了提高医保支付率，会对病案首页做文章，小病变大病，并发症及合并症提高
（4）医疗质量安全风险提高
DRGs付费，医院为了控费，尽量缩短住院日，提前让患者出院，或通过分解手术等方式，医疗质量和安全受到影响。
（5）患者费用负担提升较快
DRGs适用于住院患者，为了控费医院会更多引导患者自费承担，同时对门诊患者和门诊特殊疾病不适用，容易导致门诊费用增加。
（6）不利于分级诊疗制度推行
DRGs是基于以治疗为中心的付费控制，谁的医疗服务能力强谁的支付率就高，稳定和固化了现有的大医院虹吸的局面，不利于强基层和分级诊疗制度推行。
3、DRGs如何少走弯路
关注局限和不足，做好防范应对少走弯路。
（1）医共体医保基金预算管理
基于区域医保基金总量，与区域医疗体改革推进相配套，打包总额支付医联体，医联体内部分配总量预算，所有外转患者就医费用从总额中扣除，降低外转率，倒逼医共体为了留住患者，提高医疗服务能力。
（2）DRGs实行同病同价
DRGs付费，应基于“同病同价”，不应该考虑医院分级定价，突破目前的分级诊疗瓶颈，通过经济杠杆，引导和分流患者就医。谨防随着基层医院医疗服务能力提升，新一轮的达标升级，医疗费用提升对医保基金带来更大的冲击。
（3）DRGs融入病种分值
借用DRGs分组原理，引入内部人竞争控制原理，采取病种分值法，住院患者多病种分值少，住院患者少病种分值多，确保医保基金安全可控，促使医院精细化管理运行，满足人们不断提升的医疗需求。
（4）DRGs绩效考核同步行
针对DRGs付费的局限和不足，设定严格的绩效考核内容，通过绩效考核决定医保支付率和财政补助的水平，针对如何防范出现逆向选择“灰犀牛”事件发生，还需要法律的支持保证。
（5）DRGs要发挥社会监督功能
DRGs付费，不仅仅是医保部门一家的事情，涉及到千家万户，涉及到社会的和谐安定，是最大的民生，需要充分发挥社会各界监督的功能。
总之，DRGs付费是大趋势，也是世界各国的控费的主流工具，DRGs虽然前景光明，但是道路依然曲折漫长，上有政策下有政策，面对DRGs的局限和不足需冷静思考与分析，扬长避短，未雨绸缪，减少推行过程的中博弈成本，一切为了人民健康大局考虑，让人们获得更加满意的医疗服务，医疗费用负担水平降低，才是检验真理的唯一标准。
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