「医疗数据说」访东软望海CEO段成卉：DRG与医院管理的“价值难题”

1999年，段成卉在美国学习时首次接触到“DRG”，她的第一反映是——震撼。

“完全不夸张。当时正值前美国总统克林顿‘医改’期间，推行DRG制度。我看到中国改革开放带来的巨大成果，经济快速增长、健康事业跨步……但比起发达国家，我们的资源还是非常匮乏。”谈起2003年创立东软望海（前望海康信）的初衷，段成卉回忆，“当时我就觉得，DRG一定是中国的前途，我必须要做点什么。”

段成卉坦陈，这一段经历是一次“机缘”，而她也没有想到的是，等待“机缘成熟”却花了16年。

2019年10月23日，国家医保局正式发布疾病诊断相关分组（DRG）付费的试点技术规范和分组方案，这一方案发布被视为是DRG从摸索真正走向落地阶段的标志之一。

过往几年，东软望海在医院人力、财务管理、成本核算等方面的“标签”已经深入行业，而如今更值得探讨的，或许是其在价值医疗道路上的铺垫和探索。

原动力和被低估的“价值”

行业里，通常以患者满意度与医疗服务方所付出的成本之比，作为价值医疗的“量尺”。医疗成本越低、患者满意度越高，则为优，“价值医疗”也因而被冠以“高性价比的服务”的定义。

2016年，中国政府、世界银行、世界卫生组织联合发布的“三方五家”医改报告中提出了“价值医疗”这一概念。但实际上，自“新医改”打响革命的第一枪，中国医疗行业的价值革命就随之开始了。

“DRG是典型的支付工具，但是它的支付性带有很大的一个价值医疗的特征。”段成卉说，在新医改中“支付改革”的范围里，DRG发挥着巨大的作用。

因摆脱了原本“按项目付费”的路径，通过DRG这一工具，将患者年龄、性别、住院天数、临床诊断等患病情况进行综合分析后，纳入不同的诊断组打包，再结合医保去支付。这种改变就好比，原本是以“个人体验”为反馈的价值医疗，现在更具有数据化和量化的属性。

“它给了患者、医生、医疗机构和保险方一个公平、开放的评估工具。”段成卉表示。而这一工具，实际上是基于中国“筹资困难”这一原动力而产生的。具体而言：

其一，是中国人口结构。 中国的人口结构是一个特殊的模型，新中国成立以后的五十年代至六十年代，国家都鼓励生育。这就导致2030年2031年，我国一个劳动力人口可能要养五个到六个非劳动力人口。

七十年代，国家开始计划生育，直至2016年开放二胎，中国的人口都呈现断崖式下降。而这背后，筹资问题便浮现出来；

其二，是医学的发展 。新型治疗手段的赋能，AI、云计算、大数据、机器人等新技术的发展，使得当下人们寿命更长，在人口结构的影响下，老龄化也会愈发严峻。

筹资困难加速医保基金穿底，老龄化激化供求服务的矛盾，长此以往，医疗服务方会缺少服务动力，而患者的质量效果和满意度也必然降低。

“国家医疗改革不断，‘4+7’也好、集采也好，现在可能是一个过渡阶段。”段成卉对亿欧大健康表示，“实行DRG试点后，医院的动力会上来。过去医疗费用居高不下，源于医疗服务的价格太低，必须靠吃药和做检查来弥补，医疗服务的价值也被低估，这是制度造成的矛盾和困难。”

三板块服务，用精细化导向价值

话虽这么说，全国范围来看，DRG的应用进展远不及行业所预想的那么快。

尽管早在上世纪90年代，北京市医院管理研究所首任所长黄慧英就已经试水引入美国DRG分组经验。但距离国家确认30个人DRG试点城市，以及正式出台DRG付费的试点技术规范和分组方案，已经过去近30年。

在段成卉看来，中国推行DRG最大的的难点，在于过去医院管理积累的数据信息基础远远不够。

“基于DRG的支付一定是在大数据的条件下，包含数百家医院的临床标准、成本数据，由此转换成费率，助力定价。当这些数据本身就不真实、不完整，又何谈DRG呢？”她表示。

成立16年，东软望海为医院提供精细化运营管理所沉淀下的医疗成本数据，也被段成卉称为其“DRG服务最高的壁垒”。

当然，东软望海自身的业务发展逻辑也是依此而定。从线下的IT和数据服务，到线上的标准化互联网服务（供应宝和望海易普网），再到数据平台HIA，东软望海选择的方式是以精益化导向“价值”。

“DRG业务是从三年前真正推向市场。”段成卉说。 目前阶段，东软望海主要为合作的客户提供三大方面服务。一是DRG分组的解析；二是DRG和病种为基础的成本核算，尤其是项目、病种和病人成本的基础信息准备；三是优化DRG支付推行后，医疗机构的绩效考核方式。

这三年中，最令市场印象深刻的或许是东软望海打造的“玉溪模式”。“在玉溪市，我们覆盖了全部二级医院，两年时间实现了全口径且全病种覆盖的DRG试点服务，这是我们比较成功的一次试点经验。”段成卉介绍，基于玉溪市的新农合城乡基本医疗保险，医疗机构通过使用CN-DRG分组方案，有效降低了医保增长幅度，以及药品、耗材和医疗收入的比例。

对于上级医院来说，收治某些病组范围内的患者并不“划算”，甚至还会亏损，在费率控制下，其将病人下沉给县医院的动力大大增加，虽然大医院的业务量少了，但是其病组的难易系数提高了，而收入并没有减少。

“这也我们常说的‘打麻将四方赢’。”段成卉总结道。她告诉亿欧大健康， 2016年之后，东软望海的业务也开始加速，年均营收基本上保持在50%-100%的增速。

DRG不是“神器”，医院的价值考验已来临

“DRG要称为成熟，我认为十年可能就非常理想。”段成卉说。

按照阶段划分，她将DRG在国内的发展分为三个阶段。 首先是试点。在这一阶段，国家主要把控的是DRG分组的精细程度、支付管理的细节、对医疗机构的评估程度。 “我国这一段的体系化更类似德国和澳大利亚，它们花了四五年的时间去打磨。”她表示。

再上一个台阶，进入全面推行阶段 。中国拥有巨大的政策优势和环境孕育优势，加之中国公立医院大约占到了90%的服务量，社保的覆盖在医疗支出中依然占主导，这一阶段的推行进展会更为迅速。

最终阶段是“完全成熟”。然而， 中国幅员辽阔，医疗环境、医疗水平和筹资体系差异巨大，这使得我国在DRG推行时的难点逐渐显露。

同样的支付条件、同样的疾病，在四家管理效率高、医疗技术好的试点机构中，可能会有60-80%的几率产生结余。但如果医疗机构的临床路径管理不好、手术水平低、产生并发感染，导致患者迟迟无法出院，医疗机构几乎是毫无疑问陷入“看一例病亏一例”的怪圈。

而这还需要视不同地域、不同级别的医疗机构而定。“一个DRG的编码能应用于全中国，几乎是无法想象的。”段成卉也如是表示。人口上，中国的总人口相比同样面积的欧洲，要高出一倍以上；地域上，中国的地域差距也极大。医疗资源并不那么丰富的西部地区、基层地区，在就医条件和诊疗模式上也无法与发达城市一概而论。

因此，以“同病同价”为核心的DRG，在一个城市乃至在同一个省都很难真正实现。 在政策法规和相关标准开始加速推进的背景下，DRG落地可能还将意味着医院收入迎来“改革阵痛”、药企销售模式转型……而服务方的那根弦，也会在医院和政府“用脚投票”的权力下绷紧。

段成卉强调，DRG不是一个神器，要等最大的春天到来，还要靠“支付改革”这双手。 “长远看，中国会创造一个全世界最复杂的DRG体系。当每一个城市有自己的价格、有自己特色的分组，我觉得这可能就是DRG成熟的标志。”

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编辑：郭铭梓

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