案例丨为何英国NHS可以形成分级诊疗格局

为何中国没有形成 分级诊疗 格局 NHS 的制度设计

前天，中国社科院公共政策中心主任朱恒鹏老师的个人公号推送了一篇两年前的旧文《为何中国没有形成分级诊疗格局》，引起业界激烈探讨。

我国的分级诊疗，形式大于内容。《为何中国没有形成分级诊疗格局》抽丝剥茧，剖析了分级诊疗在我国难以成行的根源。归纳起来，根本原因仍然是“行政管制、公立主导”——配置医疗资源的主导方是政府而非市场，导致分级诊疗成为僵化的行政目标，而非医院内生性的动力。

今天笔者就来分享一个具有内生性动力和自我造血能力的分级诊疗体系——英国国家医疗服务体系（NationalHealth Service，简称NHS），其曾被全球权威评级机构CommonwealthFund评为全世界最优秀的医疗系统。朱恒鹏老师在上文中提及NHS的几个关键指标足以证明——英国90%的门急诊由社区的 家庭医生 首诊，开出了98%的门诊处方药，90%以上的病例没有转诊。而这些社区全科医生80%以上都是自立门户，并非受聘于公立系统。

NHS的制度设计

英格兰、威尔士、苏格兰和北爱尔兰各自都有一套NHS体系，制度设计各有不同，本文以NHSEngland为例。

先说财务模型。 英国实行的是福利制度，财政部直接拨款给医疗卫生的主管部门卫生部（Departmentof Health），为全国医疗服务买单。2010-2011年度，财政部给卫生部的总拨款是1070亿英镑。NHS是下属卫生部的公立医疗服务的主要提供方。

卫生部的经费被划分成三大块，一块是卫生部自己的运营成本，和公共卫生服务等直属项目，约占10%；另外30%划归NHSEngland，用于初级保健等国家直属项目（Nationally commissioned services；剩下60%划归地方主管机构——全科医生联盟（ClinicalCommissioning Group，简称CCG），用于二级保健（主要指医院）等地方项目（Locally commissioned services）。

图片来源：NHS England，Understanding the New NHS

再看组织架构。 卫生部下有4大职能主体：医疗卫生服务、监控和管理、数据和记录、教育和培训。

医疗卫生服务主要由NHS提供。由NHSEngland和CCG分别管理国家直属和地方。

NHS England直接主管的服务内容包括初级保健（Primary Care）、少量家庭医生开展的专科医疗服务、军队的医疗服务、监狱和其他收容所等的医疗服务。

CCG则由各地方的全科医生组成。每个CCG的服务半径大约25万人，主管服务内容包括：医院系统（社区医院、二级和三级医院）、精神卫生和康复医疗。

图片来源：NHS England，Understanding the New NHS

英格兰大约有36000名全科医生（GeneralPractitioner，也称家庭医生），签约了99%的居民。 他们中间，75%是自由执业，25%受雇于NHS。自由执业的医师通常自己开办诊所，或者合办诊所，NHS通过购买服务的方式，按签约人头数向自由执业的医师支付费用。家庭医生是居民健康的“守门人”，一般而言，必须有家庭医生的转诊信，患者才能去上级医院就医，由家庭医生支付其转诊费用。因此，家庭医生会尽可能把病人留在社区，服务半径也不断拓展。现在，除了基本的公共卫生服务，一些全科医生还能提高日间手术和微创手术，如冷冻疣和疣去除、静脉曲张的剥脱、切除和注射治疗等。

NHS的医院体系分为三层：一是社区医院 ，一般规模较小，床位数在50张左右，极个别有200张床位，用于全科医生临时转诊病人，或一些需要长期照护的患者； 二是区域性的综合医院（districtgeneral hospital，DGH） ，这是英国公立医院的主力军； 三是区域与跨区域专科医院， 提供诸如癌症治疗、器官移植等重症、疑难杂症的治疗。民营医院的数量在230家上下，其中大约三分之二属于五大连锁医院集团。

公立医院的管理人员、医生都是直接受雇于医院，与政府是劳动合同关系，随时都有被开除的可能，这与中国行政化的人事管理制度下的“铁饭碗”有本质区别。

内部市场制

在1948年NHS成立之初，英国实行的是政府包揽医疗的筹资和服务供给，计划经济弊端尽现。

1979年，受石油危机等经济环境的影响，英国政府财政吃紧，撒切尔夫人上台后，启动了NHS市场化改革的道路。

英国医疗市场化的核心内容，北京大学政府管理学院教授顾昕在《全民公费医疗也可走市场化之路》以一语避之，即“政府转变职能，将NHS统包统揽的全能型角色分解，建立了医疗服务购买者与提供者分开（purchaser-providersplit）的新体制，”并同时推进两者的法人化。

首先是法人化的付费者（payers）。1980年代中后期，英国专门建立了法人化的公立机构，代表民众负责向医护人员和医疗机构购买医疗服务。在工党布莱尔时代，代表政府为民众购买初级卫生保健服务的机构叫“初级卫生保健信托（Primary Care Trust，简称PCT）”。

在医疗服务供给端，公立医疗机构也走上了法人化道路。随着NHS Trust制度的确立，公立医院不再是政府的预算单位，转型为公立法人机构（public corporations），与卫生行政部门脱离行政上下级关系，必须通过竞争来获得付费者的付账。但由于NHSTrust医院的产权仍然归属政府，NHS还是为其设立了财务指标，即运营收入必须至少达到其资产价值的6%以上。

2002年，新型医院运营管理模式Foundation Trust的提出，进一步将公立医院从政府剥离——Foundation Trust医院的产权归属社会，在英国被称为“公共利益公司”（Public Benefit Corporation）。医院运营由各地方居民自主决定，财务上享有更高的自主权——无需保证每年收支平衡，只要债务水平符合监管部门Monitor的相关规定即可，结余可以自留，当然政府财政也不会为其债务负责。

此后，虽然英国政府一再鼓励NHS Trust医院向Foundation Trust改制，但NHS Trust和Foundation Trust目前仍然是NHS医院系统中两股并行的力量。

图片来源：NHS England，Understanding the New NHS

由此，医疗服务的支付方和供给方均独立于政府的管辖，形成市场化的购买关系。

具体的支付机制是这样的，初级卫生保健信托对定点全科医生（GP）采用按人头付费加底薪制为主的支付方式。人头费包括家庭医生提供的初级卫生保健服务，还包括转诊到上级医院的住院和专科服务费。通过这种方式，PCT在定点GP的专业建议下，替患者向医院购买服务，独立的法人医院则通过竞争，获得购买。

由于初级卫生保健系统提供了英国90%左右的医疗服务，因此PCT自然也成为了英国医疗服务最大的付费者，掌管着NHS约80%的预算。

因此，从支付比重和机制上看，PCT在整个英国医疗支付系统中都起着支配性作用。所以 也有一种说法是，NHS变成了一种由初级卫生保健引领的全民公费医疗制度。

初级卫生保健信托并不是一家全国性的垄断机构。据统计，在2013年CCG改革之前，全英格兰约有150家PCT，改革后，PCT由212家民营的全科医生联盟（CCG）取而代之。以往属于PCT的支付权利被下放到GP手中，由最了解居民需求的GP负责向医院采购服务。

由于医疗服务的高专业性，需求方（患者）和主要支付方（政府或医保）分离，如果支付方不能准确反应患者需求，势必导致市场机制失灵，供需失衡。

我国实行的是由政府统筹，政府经办的医疗保险制度，是自上而下的支付机制。这种机制是僵化的，大一统的，很难满足动态的，高度分散的医疗需求。

而NHS这种支付机制的核心精髓，是脱离了僵化的自上而下式的分配方式，以自下而上的模式决定资金流向，更准确的衔接医疗服务市场的供需双方。

不管是事业单位制度框架下的医院等级制度，还是医生的人事编制，还是医保支付，都是自上而下由行政主导的，资源在僵化的框架下无法自由流动，市场机制发挥作用，优化资源配置，平衡供需关系。

NHS内部市场制的建立，在支付端，自下而上配置资源，使支付方衔接了患者需求；在供给端，打破行政垄断，引入市场竞争，使支付方的指挥和控制作用得以发挥——支付方彰显衔接供需双方的能力，市场发挥资源配置能力，NHS的医疗服务供给结构呈现良性的正三角——初级保健处理90%的常见病和慢性病，10%的重症、急症和难症交由上级医院处理。

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笔者手记：神木医改——内部市场制的本土化践行

说起内部市场制，不禁让人回想起2009年风靡全国的神木医改，和因此而兴起的“全民免费医疗”思潮。

《为何中国没有形成分级诊疗格局》一文的作者朱恒鹏老师在改革开展后一年到实地调研，得出“改革一年以来，神木基层服务能力不断提升，患者转外就诊情况极少，县内住院费用实际补偿率始终维持在80%以上”的结论。

究其原因，也是因为当局政府在医疗服务供给端引入了市场化竞争，基本医疗保险制度改革抓手的作用得以发挥。

如今，神木传说渐渐消散，但改革之行已践，可能有一天，“走的人多了,也便成了路。”

参考资料：

夏雨青，《英国公立医疗系统National Health Service(NHS) 的真实状况是怎样的？》

NHS England，Understanding the New NHS

顾昕，《全民公费医疗也可走市场化之路》

全世超，瞿舒婧，陈素秀，赵玺华，潘景业，黄跃跃，《英国全民卫生服务CCG医改带给中国医改的启示与借鉴》

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