医保改革，对医院经营战略影响巨大

【编者按】什么是 医保 战略性购买？它与传统医保基金支付制度有什么不一样？对医疗机构经营战略可能会产生什么样的影响？笔者将与大家聊聊。

本文发于看医界，作者徐毓才，经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。

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3月5日， 中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见印发。

意见认为，医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。

意见提出，未来10年医保改革将坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，增强医疗保障的公平性、协调性，发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康中国战略实施，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

那么什么是医保战略性购买？它与传统医保基金支付制度有什么不一样？对医疗机构经营战略可能会产生什么样的影响？笔者今天就和大家聊聊。

1.什么是医保战略性购买？

1.1什么是 战略采购 ？

20世纪80年代，著名咨询企业科尔尼(A.T. Kearney)首次提出“战略采购” （Strategy Sourcing）。所谓“战略采购”是一种有别于常规采购的思考方法，它与普遍意义上的采购区别是前者注重要素是“最低总成本”而后者注重要素是“单一最低采购价格”。简单地说，战略采购是以最低总成本建立服务供给渠道的过程，一般采购是以最低采购价格获得当前所需资源的简单交易。

1.2什么是医保战略性购买？

中国即将实现全面小康社会并正在建设健康中国，国民对美好生活的向往必然由吃饭穿衣聚焦到看病吃药，包括 医疗服务 。在收入增长饱和、医疗消费高位增长、人口老龄化与新技术运用等潜在需要持续激活条件下，医疗保险必须为实现“更高质量、更有效率、更加公平、更可持续”的目标持续推进改革和发展。

近十年来，中国医疗服务与医药市场呈现了快速发展和质量总体向好的态势，但也存在着总体供给不足和质量堪忧的现实，既有普遍的过度医疗和资源短缺，又有“神药”当道与好药难卖等怪象。无效的医疗，无疑会给医疗供给和医疗负担雪上加霜。

质量尊崇和技术敬畏背后是价值导向和创新驱动，医保购买不仅是当下的值与不值，而是买未来中国医疗的强与不强。

普遍出现的问题一定存在某种系统性缺陷和机制性作用。质量背后是价值导向，价值导向背后是利益机制和社会治理。

医保的社会属性是维护国民的基本医疗权益，通过互助共济化解疾病费用负担风险，形成有效的社会危机干预机制，实现社会和谐稳定和发展进步。医保支付本质上是消费者购买，并不法定承担医药创新发展和质量安全的责任。但在市场机制有效作用条件下，消费，尤其是集团购买，无疑具有供给导向作用。

如果说，我们用20多年的医保改革和发展，促进了中国医疗卫生事业十多年的快速发展，今后能否用医保战略性购买引导中国医疗实现更高质量、更具价值的发展，则是时代命题。

在这种时代背景下，医保不能仅仅只做出纳和会计将筹集来基金支付给医疗服务提供者，不管质量和效益，而是应该更多地替国民实施对医院的博弈，进行价值的选择和成本的平衡，买到更好的服务。

这样，就必然提出一个战略性购买的问题。所谓战略性购买，就是以近搏远的系统性改善和趋势性优化：以量搏价，提升医保集团购买的基金绩效；以质取胜，引领医疗服务体系的价值导向；兼容共生，构建未来协调健康、创新驱动的发展格局。

用国家卫健委体制改革司监察专员赖诗卿的话，所谓战略性购买，即从整体上注重成本效益和价值取向的购买。

2.医保战略性购买与传统医保基金支付方式有什么不一样？

那么，怎么实现战略性购买？

要实现战略性购买，医保支付制度改革是第一步。

一直以来，我国医疗保险支付主要采取按项目付费、按比例报销付费的方式，这种支付方式存在明显的弊端，最主要的问题是刺激医疗机构过度医疗，不利于降低药品耗材的虚高价格，导致部分医疗机构盲目引入高端医疗设备技术，而长期以来，行政手段治理药价虚高和过度医疗成效甚微、控费难度非常大，因此，一定要改变付费方式。

意见提出的改革目标是，到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。

在医保支付方式改革方面提出“持续推进”。完善医保基金总额预算办法，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，促进医疗机构集体协商，科学制定总额预算，与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。探索医疗服务与药品分开支付。适应医疗服务模式发展创新，完善医保基金支付方式和结算管理机制。探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，有条件的地区可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金，缓解其资金运行压力。

这一改革思路总体上就是从后付制转为预付制，这是我国医保付费方式改变的大趋势。

3.实施医保战略性购买对医疗机构经营战略调整会产生什么样的影响？

对于医疗机构，由于支付方式发生了根本性改变，医疗机构的经营战略也必须进行调整，否则医疗机构就难以生存和发展。

一是由于住院费用实行了按病种付费或DRGs付费。药品、耗材、检查、化验都是医院的成本，而医保购买的是医疗服务，不再是某个具体药品，多用药品、多用耗材、用贵重的药品耗材，多做检查、化验等花的都是医院自己的钱。

二是由于医保制定了药品、耗材甚至某种疾病治疗费用的医保支付标准，医保再也不用去直接与企业谈药品耗材价格、与医疗机构就合理用药、合理使用耗材、合理收费、合理诊疗费口舌，企业就必须在确保质量的基础上努力减轻生产、流通成本，医疗机构也必须主动保质量保安全降成本提效益。因为尽管药品的定价权在企业，但是医保支付标准的确定权在医保局，尽管医保支付标准不是价格，但会影响价格。

三是由于医保坚持总额预算管理，建立结余留用，超支合理分担的机制。医疗机构出于利益考量，就必须在确保患者安全和医疗质量的前提下，努力提高管理水平、管理治疗和管理效益，降低管理成本，才能取得合理的收益。

可以说，医保战略性购买是以强化质量监管遏制浪费，以引导资源配置降低成本，以利益博弈实现基金平衡，开启了医改的新机制。

医保战略性购买最直接的效果是调控了医疗服务行为，遏制过度医疗。具体操作即通过医保支付方式改革，从机制上促进医院和医生诊疗行为转变；通过采取智能监控、PBM等方式加强过程监督，约束医疗机构和医务人员的医疗服务行为；通过结果监督，建立医保医师、处方点评、协议约束。

医保战略性购买也有利于引导医疗资源配置，更加注重医疗服务体系整体的优质高效。通过医保资金作杠杆，促进分级诊疗制度建设。同时鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障，患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。

医保战略性购买也使得药品使用更加突出药品临床价值导向，遏制药价虚高。

基于以上分析，面对医保战略性购买，医疗机构的经营战略并不是可调可不调，必须主动适应积极调整而不是被动应付。

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