互联网医疗纳入医保，有限利好下的巨大挑战

【编者按】近日，国家医保局在其官网发布答复称，随着 互联网医疗 的发展，国家医保局加强对各地的指导，支持各地医保部门根据基金承受能力，将符合条件的互联网诊疗项目纳入医保支付范围。这意味着互联网医疗终于有了支付方，这一市场将获得一定程度的发展，但是这一利好其实是相当有限的。

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根据国家医保局近日在其官网上发布的《国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议第1427号建议的答复》，“随着互联网医疗的发展，国家医保局加强对各地的指导，支持各地医保部门根据基金承受能力，将符合条件的互联网诊疗项目纳入医保支付范围。据初步统计，目前江苏、贵州、甘肃、四川等省份全省或部分地区已出台远程医疗价格、报销等政策，将符合条件的诊疗服务纳入医保支付范围。”这意味着在全国范围内，互联网医疗服务将被纳入医保支付的范围。

不过，虽然互联网医疗即将被纳入医保支付意味着互联网医疗终于有了支付方，这一市场将获得一定程度的发展，但是这一利好其实是相当有限的，甚至其面临的强监管不仅将抵消利好，甚至对以卖药为主要盈利手段的互联网医疗将起到更大的制约作用。

首先，在2018年9月12日，国家卫健委印发《 互联网医院 管理办法（试行）》明确，“互联网医院，包括作为实体 医疗机构 第二名称的互联网医院，以及依托实体医疗机构独立设置的互联网医院。”这意味着互联网医院是作为医疗机构来监管的，而医保在监管医疗机构的时候，最主要的手段之一是医保总额预付。既然互联网医院明确了其是一家医疗机构，其医保总额的设置是理所应当的。具体监管路径也将一分为二，一是作为实体医疗机构第二名称的互联网医院，这将不会设置单独的总额，而是与实体医疗机构的总额合并处理。二是依托实体医疗机构独立设置的互联网医院的医保额度，这部分互联网医院的总额设立或将由实体医疗机构和独立设置的互联网医院协商解决。

无论是哪种模式，互联网医院都将要与线下的医疗机构分割医保总额。对于线下业务体量庞大的医院，线上业务分出去一部分医保占比较小，对其影响有限。但对于中小型医疗机构来说，一旦线上业务真能起量，势必挤压线下业务的医保额度，将对线下业务形成冲击。而对于医联体或已经将医保额度合并的医共体，其发展互联网医院最为有利，由于已经将十多家甚至数十家医疗机构的医保总额整合在一起，其腾挪空间相当大。

通过互联网医院开出的处方如果能进入医保报销，总额是其最大的限制，这样意味着不是随便找一个偏远地区的小医院就能拿到足够的医保额度来覆盖药品销售。当然，如果是像目前这样的自费模式仍然是不受影响的。通过处方流向合作药店，通过药店来刷医保个帐是一个变通方法，但毕竟规模有限，而且随着医保个帐的改革启动，这一路径将逐渐收窄。

其次，由于医保统筹层次仍然较低，目前集中在地市级统筹，这意味着互联网医院的医保报销范围仅限于本市，本省都无法覆盖，遑论外省。目前的互联网医院由于没有医保覆盖，都跨省发展，表面看起来有着巨大的全国市场，但一旦接入医保，只能在地市发展，无法进入全国市场，只能接受线下医疗机构区域性发展的现实。而在已经网格化发展的医联体来看，本地化的医保则是其发展的重要推动力，由于其主要面向本地客户，无需去全国拓展，目前的格局最利于依托于医联体和医共体的互联网医院发展。

最后，《互联网医院管理办法（试行）》明确“互联网医院可以为患者提供部分常见病、慢性病复诊、家庭医生签约服务”。现在的互联网医院对首诊和复诊的定义极为含混，很多病人只是在线上问诊过即视为复诊，不同专科的问诊显然不能视为复诊。随着医保将互联网医疗纳入，医保通过其智能审核系统可对这类行为进行强监管，这将推动部分医疗行为剔除出医保报销，随之而来也将带来惩罚措施。结合目前医保在全国开展的飞行检查来看，通过智能系统来实时监控互联网医院的行为也将会是政策发展的一个重点。

因此，寄希望于医保能带动互联网医院大发展并不现实，特别是在全国强监管下利用互联网医院发展以药养医模式显然是与政策背道而驰。而且，从医保总额来看，意图依托线下小型医疗机构来销售药品显然是无法来获取医保支持的。

事实上，大型公立医院上马互联网医院将成为医保支撑的最大赢家：第一，在面临政策对其自身限制日益严厉的情况下，公立医院可以通过发展远程医疗来将其触角伸出，从而扩大病人来源，继续做大体量。第二，医联体在全国铺开后，互联网医院也有助于三甲为自身托管或兼并的下级医院赋能，从而做大医联体的规模。这里尤其值得一提的是，互联网医院新规禁止网上初诊，这对拥有庞大下级医院的医联体尤其具备优势，病人只需在基层挂号初诊后即可使用互联网医院服务。这对拥有医联体的三甲医院尤其有利。第三，在药品利益受限后，特别是在点数法和单病种付费逐步推广后，公立医院更倚重手术量，而这需要用户数量的增长和转化。互联网医院作为一种可能的途径受到公立医院的日益重视。

无论是从医还是药来看，互联网医疗纳入医保强化的是医联体内的正向循环，无法成为第三方平台可规模化的商业模式。

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