2018年收入超797亿美元，凯撒医疗的前世今生（上）

【编者按】外媒消息，2019年11月11日 凯撒医疗 CEO伯纳德·泰森去世，曾被《时代》评为医疗行业50人。在他任期内，凯撒医疗的会员从910万增加到如今的1230万，年收入从530亿美元增至2018年超797亿美元（凯撒官网数据）。作为“HMO”模式的创造者、管理式医疗的鼻祖，了解凯撒医疗的前世今生，对读懂美国医疗发展史和中国 健康险 产业发展有极大裨益。

本文发于璞公英，作者为王广英；经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。

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凯撒医疗商业模式比较特殊，看完凯撒医疗，对美国健康险产业及其头部结构的介绍和了解，才算基本完整。

01前言

凯撒医疗总部位于美国加州奥克兰市，成立于1945年，是由许多主体组成的医疗加保险财团，大多数成员主体属非营利性。凯撒医疗的英文“Kaiser Permanente”，第一个单词来自创始人之一亨利·凯撒和他的凯撒工业帝国，另一个则来自流经凯撒加州某工厂的“Permanente Creek”。Kaiser Permanente直译为“永远的凯撒”，Kaiser 和Permanente这两个词汇都有古罗马和拉丁色彩，在崇敬古罗马的美国社会，有美好寓意。

根据凯撒医疗2017年报，截止2017年底，凯撒医疗拥有21.1万雇员和2.2万医师，在美国八个州和哥伦比亚特区服务1180万会员；当年开展了12.9万台住院手术，营收727亿美元、利润38亿美元，人均会员年收费6161美元。仅从财务数据看，凯撒医疗2017年总营收727亿美元低于安森（2017年美国健康险第二大上市公司）的901亿美元，但二者净利润均为38亿美元，对比安森的4000万会员服务对象（会员平均年收费2253美元），显示出凯撒医疗对会员的深度服务能力及更强的财务盈利能力。

虽财务数据出色，但凯撒模式对美国、中国和全世界的借鉴意义不在于财务数据，或远远超越财务数据。凯撒模式的产业意义在于：凯撒医疗集团是美国健康维护组织（HMO）模式的创造者，是美国目前最大的HMO，也是管理式医疗的鼻祖。凯撒模式作为美国健康险机构的运营典范，通过采取预付制和守门人制度有效激励医院与医生节约和管控医疗服务费用，同时通过健康管理手段促使参保人自我健康管理，实现多方利益整合，一定程度上较为完美地解决了医疗产业各方利益背离的管理难题，产生了较好的经营和社会效果。

凯撒模式，从大的角度，更契合有限资源背景下医疗如何更有效服务患者和促进社群健康的产业本质需求。

凯撒模式应该也是中国业界最知名、最推崇的美国“医疗+保险”产业模式，其经验和教训，对于中国健康险产业的发展方向探讨，有很强的借鉴意义。

02先导篇——凯撒医疗的诞生

一般认为凯撒医疗成立于1945年（凯撒医疗网站也如此表述）。但凯撒医疗的真正历史源头，可追溯更远。

凯撒医疗起源大的背景，是美国1929年大萧条后罗斯福新政的大兴土木；具体看，则可追溯至1933年在加州沙漠中心镇（Desert Center）成立的一家小医院。当时，亨利·凯撒和其他大型建筑承包商组建了一家名为“工业保障（Industrial Indemnity）”的保险财团，以解决这些企业承包大型基建项目（The Colorado River Aqueduct）大量施工工人的赔偿责任问题。其时，凯撒医疗的另一位创始人加菲尔德医生（Dr. Sidney Garfield）刚刚结束在洛杉矶一家医院的住院规培，在亨利·凯撒处获得了对5000名建筑工人进行照护的“工业保障”服务合同。

如其他新兴医院遇到的问题一样，加菲尔德的小医院很快遇到了财务问题：债务攀升、员工发不出工资。出现财务问题的部分原因在于：加菲尔德医生医者仁心、不考虑病人支付能力同样救治；另外，加菲尔德医生坚持给医院上一些设备，以保证病情严重的患者在病情稳定后再转诊至洛杉矶的大医院。

加菲尔德虽遇困境，但其理念和做法却赢得了工业保障两位高管（Harold Hatch和Alonzo B. Ordway）的认同和支持。特别是Hatch，他提议工业保障可提前预付17.5%保费，或每月每人1.5美元，以覆盖工伤治疗；而工人自己可以每天支付5美分，覆盖非工伤治疗。这一方案的提出和实施意义重大，首提“预付制”，算是凯撒医疗模式的最早模型，为凯撒医疗的后续正式建立奠定了重要的支付制度基础。

Hatch的解决方案让加菲尔德的小医院经营状况和财务状况彻底改观，医院的医疗能力也有提升，除紧急救治外，也能给工人提供其他非紧急医疗服务。当沙漠中心基建项目结束时，加菲尔德已拥有三家医院、10位医师，医院偿清债务且有15万美元的财务盈余。

加菲尔德项目结束后回到洛杉矶继续学习。1938年3月，凯撒旗下公司拿下华盛顿州基建项目——The Grand Coulee Dam，需为项目数千名工人安危负责。项目上工人与之前雇主关系紧张，为平和与工人之间关系，Hatch 和Ordway说服Edgar（亨利·凯撒儿子，当时负责项目）与加菲尔德见面，并邀请加菲尔德参观和支持项目。加菲尔德同意在此项目上复制以前医疗服务模式，投入10万美元翻修当地一家破旧医院，并雇佣了7位医师。

与第一个项目不同，Grand Coulee Dam项目上许多工人携带家属，工会要求凯撒公司将保险覆盖范围扩大，把工人家属也包括进来。这一需求变化促使加菲尔德将服务方向从产业工人需求，延伸至考虑家庭健康的综合需要，并逐步提炼出后来凯撒医疗的一些基本原则。

大约在这个时间，亨利·凯撒开始与加菲尔德熟悉，二人成为终身合作伙伴和好友。

美国加入二战前，凯撒公司进入造船业，先是1939年拿到造船合同；到1941年，则控制了美国西海岸四处主要造船厂。

1940年，美国为加入二战而做的战前准备让造船厂工人大量增加。1941年1月，亨利·凯撒要求加菲尔德为瑞奇蒙德造船厂工人提供保险计划，并在1942年进一步要求加菲尔德复制之前做法、为这些工人提供医疗保障。之前项目——沙漠中心镇和华盛顿州大坝，位置较偏，而造船厂项目大为不同：瑞奇蒙德本身位于举世闻名的旧金山大湾区，地理位置优越。瑞奇蒙德船厂项目繁荣期过后，其衍生的医疗保障项目，因城市人口和产业因素可依然存续，这是现在凯撒医疗的直接前身。

1942年3月，加菲尔德在离瑞奇蒙德不远处的奥克兰（同在旧金山大湾区）建立Sidney R. Garfield & Associates，为2万名工人提供医疗服务，这个机构被视为现在“凯撒（永久）医生集团”的前身；3个月后，“永久健康计划（The Permanente Health Plan）”推出。始于初心，凯撒医疗重视预防式医疗（preventive medicine），致力教育会员保持身体健康。

1942年7月，永久基金会/ The Permanente Foundation建立北加州医院；不久，覆盖俄勒冈州和华盛顿州的北部永久基金会，和覆盖加州的南部永久基金会，也分别成立。1942年8月1日，170床的奥克兰永久医院/Permanente Hospital，在一处废弃医疗物业基础上，经翻修重新开业。三周后，71床的瑞奇蒙德医院开业。同时，船厂内设立6处医疗服务站，以对工伤事故和轻微疾病进行现场处理。每处服务站都有救护车，以保障紧急情况下将病人转送手术医院。船厂工人每天支付7美分以得到综合健康照护服务；这样的付费机制保证一年内船厂可以聘任到60位医师，医师月薪达450-1000美元，这在当时应该算不错的薪酬（注：有资料提到1940年美国家庭平均年收入1725美元、1950年平均年收入3210美元）。这些医师同时给船厂工人家属也提供医疗服务。以上体系，已初现今日凯撒医疗之完整模型。

1944年，凯撒决定战后继续支持和运营此医疗项目，并向公众开放医疗服务。也许因此，有人认为凯撒医疗的正式历史起源应为1944年。

需要特别提及的是，凯撒医疗和管理式医疗诞生之初，并不受业内主流待见。

二战期间，美国医学会/ The American Medical Association (AMA)对凯撒医疗持反对意见，想通过支持蓝十字和蓝盾协会的优选医疗机构保险/PPO网络，来抵制凯撒医疗发展。有一本名为《愈合之勇/Courage to Heal》的小说，以加菲尔德生平为原型，描画了加菲尔德与美国医学会的斗争，以及凯撒医疗的诞生，颇据参考意义。

03凯撒医疗的发展历史

1945年，被凯撒医疗官方认定为创立元年。其时，二战结束，美国战时经济和产业结构调整，仅在1945年7月，就有约5万名工人离开北加州，凯撒医疗服务会员数量大幅下降，最低谷时降到1.7万人，但随后在6个月内又升至2.6万人。会员数反升的背后原因：加菲尔德在产业工人外发展会员，大力推动吸引社区公众成为凯撒医疗新会员。

加菲尔德之前建立的Sidney Garfield & Associates，原属“独资企业”；1948年，该独资企业进行重组，成为合伙企业，变更为“凯撒（永久）医生集团/ Permanente Medical Group”。

凯撒医疗战后获得了工会认可，有越来越多工会背景新会员加入。这一现象的原因在于：工会发现，与当时私人医师“按服务付费/ fee-for-service”体系比，凯撒医疗提供的综合医疗服务性价比更高。《财富》杂志报道：1944年时，90%美国人无法负担“按服务付费/ fee-for-service”式医疗。凯撒医疗会员数在接下来10年中大幅增长，1950年时有15.4万会员，到1958年时会员数达到61.8万。

在凯撒医疗进取扩张，越来越多人认可凯撒医疗、不认可甚至抛弃传统私人医师及服务方式的同时，凯撒医疗继续受到以美国医学会/AMA和地方医师协会为代表的传统医疗势力攻击。亨利·凯撒也加入战团，帮助加菲尔德和凯撒医疗进行防御和辩护。

1951年，也许是预见到凯撒医疗才会是自己长期传世的遗产，亨利·凯撒决定将“凯撒/Kaiser”置于“Permanente”前，以“Kaiser Permanente”命名已建立的医疗和保险机构。医院和基金会层面的更名推进没有问题。但对医师集团而言，以“凯撒”冠名似乎意味着专业人士受控于凯撒，感情有些伤害，亨利·凯撒最终收回在医师集团名字前增加“凯撒/Kaiser”。同是1951年，凯撒医疗开始试验大规模、分阶段疾病筛查，并对发现的疾病进行早期治疗。

这一时期，随着凯撒医疗的快速发展，管理上的困扰也随之而来。虽无人质疑创始人和主要负责人加菲尔德的医疗能力，但加菲尔德已暴露出其作为一个大机构负责人的管理能力欠缺。

医疗产业管理不易，对于模式独创、体系复杂且高速发展中的凯撒医疗进行管理，更有挑战。本无管理经验的加菲尔德，管理凯撒医疗表现能力不足，并不为奇。管理经验丰富的工业大亨亨利·凯撒，面对凯撒医疗，同样存在管理挑战和困扰。亨利·凯撒熟悉凯撒医疗系统后，开始插手管理，这导致很多问题。在建设一家新医院（Walnut Creek Hospital）时，亨利·凯撒的铺张对医院形成巨大财务压力；亨利·凯撒的持续干预造成凯撒医疗各个组织层面的严重摩擦。

私人角度，凯撒与加菲尔德在此期间成为姻亲，关系在加深。凯撒在第一任妻子去世后，娶了凯撒医疗当时照顾其第一任妻子的护士，这位护士是加菲尔德的护士长。凯撒说服加菲尔德娶了这位护士长的妹妹，并让加菲尔德住其隔壁。但这种亲密关系并没有解决凯撒和加菲尔德工作上的矛盾，反而让工作上的分歧影响到二者家庭的和谐。

这时，出现了一位重要的管理者，Clifford Keene。Keene是加菲尔德1946年聘任的一位富有经验的医师，有管理才能。1953年，凯撒医疗管理乱象下，Keene原本准备离职；但在1953年12月初的一个清晨，加菲尔德与Keene见面，邀请Keene留任并负责，这是凯撒医疗进入有序运营的一个重要时刻。15年后，Keene发现：1953年，是凯撒迫使加菲尔德与Keene谈话，并让Keene一定程度上接替加菲尔德工作。应该说，凯撒和加菲尔德在此关键事情处理上，都表现出了格局、胸怀、眼光与艺术。

由于当时凯撒医疗董事会意见不一，Keene最初只是挂了一个大家不太清楚其内涵的抬头，“高管助理/ Executive Associate”。但后续大家发现，Keene开始成为话事者，而加菲尔德更多成为凯撒医疗的形象大使，对外推广HMO概念。

上述安排虽然让加菲尔德从日常管理抽身，亨利·凯撒的独裁管理干涉困扰依然存在，并发生数次亨利·凯撒与医生集团间的严重冲突。这种背景下，医生集团与亨利·凯撒的高级顾问Eugene Trefethen律师于1955年7月进行谈判。Trefethen律师提出：可以合同形式界定健康计划/保险、医院及医生集团间的责、权、利。这应也算凯撒医疗发展史上重要事件：有经验的律师介入，用法律协商和合同手段解决了复杂的凯撒医疗结构与运营机制问题，从而为凯撒医疗长期稳定发展奠定了制度基础。

Keene主政凯撒医疗22年（1953-1975），对凯撒医疗从试验田到大规模、可持续发展，起到了重要引领作用。1975年，Keene退休，其时，凯撒医疗的会员数量约300万，是1958年会员数量5倍、1950年数量20倍。

除会员数量外，凯撒医疗在1970年代已是全美知名和认可的健康险集团与品牌的另一标志：1973年，尼克松总统在白宫签署了《1973健康维护组织/HMO法案》（The HealthMaintenance Organization Act of 1973）。到1977年，凯撒医疗其时全部六个运营区域都被认定为美国联邦法律认可的HMO。可以想象，在联邦政府以法律形式认可HMO的过程中，凯撒医疗发挥了重要作用。特别值得提及的是，美国政府一定程度认可凯撒医疗的运营哲学：“（HMO）所有动机都是期待更少的医疗照护行为；越少的医疗照护行为，（HMO）可以有更多盈余”。联邦法律认可HMO与凯撒医疗，是凯撒模式的重大胜利和重要里程碑，凯撒医疗从此不再是被传统医疗势力攻击的旁门左道。

1980年代，凯撒医疗扩张至马里兰州、弗吉尼亚州、佐治亚州和哥伦比亚特区。

1990年，凯撒医疗在旧金山和奥克兰为约三分之一人口提供医疗服务，其仅在北加州会员数就达到240万。但在美国其他地区，凯撒医疗遇到发展问题，并被迫做出调整，在1990年代关闭或剥离了德克萨斯、北卡拉罗那及东北分支。总体而言，凯撒医疗在继续发展，1997年会员数量达到900万。

进入21世纪，管理式医疗市场竞争渐趋激烈，但凯撒医疗总体发展平稳。值得提及的是，凯撒医疗以先与IBM共建开发、后购买的形式，先后花费60多亿美元，建立了名为“KP HealthConnect”的信息系统，这应该算是全美最大的民用电子医疗记录系统。

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