医药分开后，门诊药房路在何方？

近期，我们在和多位公立医院院长交流后，得知了他们对于实行药品零差率后的另一件忧心事——药房不挣钱了，医院药房的数十上百名工作人员相当于就是医院“养着”。

根据医改安排，2017年要全面实施公立医院药品零差率销售，公立医院药房面临从利润中心向成本中心转变的巨大变化，药房及药事工作如何改革发展，受到广大药学工作人员和医院管理者的高度关注。我们邀请了业内人士对这一话题进行讨论。

何处安置 门诊药房

在实践中，针对药房的改革主要有药房托管、药房剥离、供应链改造等做法；针对 药师 ，则主要向开展临床药学服务、发挥合理用药职能等方面转变。

改革仍在“摸石头”

药房改革最常见的是药房托管。药房托管泛指医院把药房业务委托给第三方管理或经营，医院通常会获得一定费用补偿。由于药房运行涉及人、财、物和专业服务四个要素，不同地区托管的具体内容不尽相同。

托管最初始于2000年，在当时的城镇医药卫生体制改革背景下，选择了南京、柳州、西宁等6个城市开展了药房托管试点。但由于医院和托管方在利益分配上难以协调，最终先后自动停止。第二轮托管始于新医改启动，尤其是基本药物制度实施后，部分社区卫生服务机构和县级医院开始探索药房托管。随着药品零差率政策的扩大，实施药房托管的医院越来越多。

药房托管针对零差率销售政策迂回重建了医药利益链，按照破除以药补医改革思路，应在禁止行列。 但能否彻底消除以药补医，取决于公立医院筹资机制改革。有的医院是为了生存才启动药房托管。因此，托管作为改革探索阶段的一种现象，一直在争议中前行。

另一种方式是药品供应链管理。供应链管理最初受到关注源自上海闵行的区级药品采购改革。与托管后直接获取返利不同，这一改革方法以零库存管理、物流外包、信息化建设为特征，重点在于降低药品管理成本，部分地区还配套实施药品资金的第三方支付。

供应链管理可以盘活药房空间资源，降低药品损耗，解放药师人力，提高药房现代化水平，同时又回避了赤裸裸的利益关系，在政策上显得更为合理。 从不同地区试点来看，这一方式可降低药品管理成本约4~5个百分点。但由于其功能主要在降成本上，对医疗机构的经济支持能力不够，因此虽受好评但推广面不大。部分地区在供应链管理基础上，继续组织实施药品团购试点，对这一改革模式的潜力进行进一步发掘。

“剥离”有了意愿和动力

药房剥离的概念最初也出现在2000年，但迄今为止，尚没有真正意义上的药房剥离案例出现。比较接近药房剥离的改革是2008年安徽芜湖市启动的 医药分开 改革，改革中芜湖市8家市属医院药剂科人员的人事关系全部划归市药品管理中心，以派驻的名义在医院工作，药品购销事务也全部上交，药品收入上缴市财政考核后作为医院奖励发放。但改革中也出现了临床药事服务滞后于实际需要的问题。三年后芜湖市进一步深化改革，药剂科回归医院，开始实施以零差率销售为特征的医药分开改革。

2017年，国办下发关于药品生产流通使用改革的综合性文件，明确提出具备条件的可以探索将门诊药房从医疗机构剥离。 通过取消药品加成，加上医保支付方式改革以及药品支付标准政策的建立，切断医药经济利益联系的政策基本成熟，医疗机构已经有意愿有动力将门诊药房主体进行剥离。

从药品政策改革角度看，医疗机构应该是药品的使用终端，药品作为运行成本，才会促使医院与医药企业形成博弈格局控制药价。 但门诊用药具有销售性质，可以形成盈利，提供门诊用药会导致医院身份定位模糊，在药价控制和合理用药上均降低严谨性，影响正常市场格局的建立。因此，各国一般在门诊服务中实施医药分离，经过实践也证明确实有效。

从医药卫生改革目标和最终带来的影响来看，门诊药房主体剥离已经是不可逆转的趋势。 医药分开最强调的是经济利益分开，一段时期一定程度上甚至希望仅仅是经济利益分开，药房实体仍然保留以方便患者。但一旦经济利益消失，药房实体的去留对于医院就成为模棱两可的事情。如果考虑到用药安全风险和损耗管理成本，药房实体剥离就成了必然的趋势。当然，实体剥离并不意味着完全破除了医药经济利益关系，仍然需要进一步的配套措施。

药师何去何从是问题

药房改革必然伴随药学人员的调整。药房只是医院药事管理、药品供应、药学服务等诸多工作中的一个组成部分和药品购销载体。药房改革原则上不会也不应该影响药事管理工作，药房剥离或其他改革恰恰为广大药师提供了发挥专业技术能力的良好机遇。

药品改革进行到今天，总体上价格已经有了显著下降，但费用居高问题没有明显缓解，问题出在合理用药上。 药房改革应当也可以把药师从繁重的调剂任务中解放出来，重点发挥其处方审核、处方点评等专业能力。

另外，可开展临床药学服务。 基础性药学服务包括用药咨询、用药指导、用药监护、不良反应监测等。高级药学服务还包括药物重整、特殊疾病用药管理等内容。针对重大疾病，药师参与患者治疗过程，可以运用其药物知识和专业特长，提供最新药物信息和药物检测手段，形成更好的合理用药方案，提高治疗效果，降低药品费用。

在一些发达国家，药学服务已经发展为成熟的服务体系，不仅方便患者常见病自我用药，还可以节约医疗资源，提高卫生系统运行效率。部分国家甚至发展出针对门诊患者用药管理的独立第三方组织，一般称为药品福利管理机构。这类机构以药师的专业技术服务为基础，接受保险公司委托，负责审核医生处方和药店配药行为，与药厂和药店谈判降低药品价格，对慢病患者开展用药管理，达成绩效目标后收取保险公司的服务费，实现了多方共赢。在我国，基础性药学服务发展不充分，临床药学服务总体上处于起步阶段，但从政策导向上已经在积极鼓励发展。

终将回归自身单纯功能

应对取消药品加成，许多公立医院药学部门采取了药房托管、商业企业供应链延伸服务、SPD（医院物流外包）项目甚至完全剥离门诊药房的做法。 尽管各地仍存在以不同形式“二次议价”所体现的“以药补医”形态，但我国公立医院体系整体上已逐步出现“医药分业”雏形。随着公立医院科学补偿机制逐步建立，社会药房执业药师药学服务能力逐步成熟，作为过渡形态的局部“以药补医”机制终将消除，公立医院药学部门的经济职能终将被弱化直至消失，医院药学部门的职能也终将回归到单纯承担医院药学服务的功能。

根据国际经验，虽然大多数国家如美国、德国、日本等均实施完备的“医药分业”制度，但大多数国家的医院仍或多或少保留了药学服务职能。这些药学服务职能包括：

1、医院药事管理。

涉及特殊管理药品、高危药品、手术室卫星药房、病房中备用药品的管理，采购药品质量验收，临床用药过程中药品质量控制，静脉配液中心的药品管理，退药管理，突发事件药品供应与质量管理，用药错误、药品不良反应/事件管理。

2、药事服务。

涉及本机构基本药物供应目录中药物遴选的技术审查和评估，肠外营养制剂和需要复配后使用的药品相容性审核；本机构药品处方集的遴选和编写；本机构处方点评技术审核、培训；药物应用评价，分析临床用药的适宜性，编写药物治疗原则；实施临床药师制度，参加院内会诊及疑难病例讨论，参加门诊药物咨询，促进并指导本机构临床合理用药。

3、合理用药指导。

涉及评价医疗机构药品应用，包括评价国家基本用药和医疗机构用药目录（减少用药风险），制定医疗机构主要疾病药物治疗规范，通过合理预算和管理节省费用，通过优化处方、促进品牌替代、开展集团采购等举措努力降低医疗成本和运营成本。

4、开展健康宣教，节省民众及医保基金的医疗花费。

5、开展药学相关科学研究活动，包括新药临床试验支持与管理，药学信息收集与服务，药品不良反应事件监测和药物流行病学研究等。

虽然，和国际上成熟的经验相比，我国公立医院药学部门在自身专业素质、能力建设上仍然存在相当大的差距，药学专业人才的知识结构调整和规范化培育仍需要相当长的时间来完善 ，但根据我国多数公立医院药学部门的现有资源和能力，在做好医院用药保障供应与管理工作的基础上，应积极开拓以开展处方适宜性审核、安全用药指导、临床药学服务为主要内容的医院药事服务活动，开展药学教育、应用型药学研究、监督与推进相关药事法规落实等扩展性药学社会服务。