基层医疗“守门人”，乡村医生何时有春天？

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【编者按】深化医改以来，乡镇卫生院人事制度改革的方向在于“定编定岗不定人”。目前来看，乡村医生在事业编制方面，同公立医院、县医院等医生之间，横亘着一条难以逾越的鸿沟。

本文发于贝壳社，作者毛三；经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。

在“一封村医的辞职信”刷爆网络后，沉寂了两年，村医辞职潮如今走向爆发：

2019.07.05 河南通许县朱砂镇35名村医集体辞职；

2019.07.07 再爆河南通许县大岗李乡28名村医集体辞职；

2019.07.13 黑龙江依兰县又爆百名村医辞职。

“乡村医生辞职”成为当下最不是新闻的新闻。

“把医疗卫生工作的重点放到农村去，”在历史的记忆中，乡村医生诞生的最初起点是在1965年。

那一年，在卫生部党委“大力加强农村卫生工作，让城市三分之一的卫生技术人员深入农村，并重点培养农村医务人员”的政策落实下，大批不脱产，能够解决实际问题的乡村医生开始涌现。

“我父亲就是新中国第一代乡村医生，他18岁开始背药箱了，一背就是50年，”从父亲手里接过药箱的兰溪市上华街道社区卫生服务中心的赵衡兵，如今踩着父辈的足迹，扎根基层已近18年。

数十年来，无数人像赵衡兵一样，选择了基层医疗 “守门人”的身份，中国农民健康服务的可及性得以空前提高。

但繁重的工作量、长期被拖欠的补助资金、难以明确的“身份”.......处于医疗系统敏感而脆弱的神经末梢的百万乡村医生，仍旧在等一个春天。

一、越来越少的钱，越来越大的工作量

“其实村医们不满的，主要就是基本公共卫生服务经费迟发的问题，”一如河南大岗李乡某村医向媒体所言，待遇问题或是核心导火线。

2017年被广为热传的“一封村医的辞职信”写道：无奈的是，微薄的公共卫生服务费被扣除，难以养家糊口。

再看河南63名乡村医生的辞职信。“我们工作压力越来越大，上级拨款越来越多，到村医手里的钱越来越少，工资发放不到位，上级层层克扣，现在我们村医已经生活不能自理，”同样写着无奈。

黑龙江乡村医生的无奈更甚，“2018年村医给村民垫付的医保资金至今未拨付到位、公共卫生补助低，明细不公开。”

其实自2009年启动以来，公卫项目补助经费已从人均15元提升至60元，同时按照规定，补助经费根据年度预算总额，采取按月预拨或按一定比例预拨。2019年政府工作报告也明确，新增基本公共卫生财政补助要全部用于村和社区，务必使基层群众受益。

但有村医表示，掌握着经费发放大权的有关部门经常会以公卫考核为名，扣发、迟发公卫经费。政策落实大打折扣，乡村医生到手的钱越来越少。

“干了40多年的乡村医生，每月到手收入就1000多，干了40年的乡村教师退休工资都有3000-4000，想想都心寒，”在网上一条关于“2017乡村医生年薪”的讨论下，有网友如此写道。

要做的事却越来越多。

在乡村两级基层医疗机构的经费摊派规定中，村卫生室享受40%的经费补助，相应承担40%公卫项目。但针对此，各地村医抱怨，“公卫经费在40%以下，项目却做了60%以上。”

首都儿科研究所卫生发展研究室辛倩倩博士曾成立研究组，分析乡村医生承担任务量和资金分配比例。他们收集6省300家乡镇卫生院公卫项目承担任务量以及资金分配等情况，测算后发现：乡村医生经费的拨付比例为35.83%，其中拨付比例最低的省份仅拨付了16.37%，但乡村医生所承担的总任务量却占乡镇卫生院任务量的47.04%。

“顶着月亮数星星”被用来形容乡村医生的工作常态。“骑坏7辆摩托车，用烂12个医药包，行程40多万公里，”对于从卫校毕业后选择回乡当一名乡村医生的贺星龙来说，在遇到摩托车无法通行的地方，他甚至要用扁担挑着药箱和医药包。

此外，近年来随着“提供更加丰富的公卫内容”提上日程，乡村医生的工作也相应拓展到慢性病管理、传染病预防、疫情早期监测、居民健康档案管理、居家病人随访等多个层面，压力日益增加。

有乡村医生还提到，“由于一个乡村医生同时服务村里几千号人，光是完成日常医疗和公卫服务就疲于奔命，如果还要填写各类表格，归并各类档案，就医已经无力回天。”

“我妈50岁的人了，还要学电脑给镇上的医院录入人口情况，每次急得不得了，打电话问我怎么弄。还有现在村里都是一些老弱病，大半夜敲门又是发高烧又是不小心摔倒，我妈不管多晚都得开门看病。”

在知乎一则“当代乡村医生的生活状况”的提问下，一位网友的描述令人印象深刻。

二、正在“消失”的乡村医生

回到1950年代，由于半医半农的典型特征，乡村医生诞生之初被农民亲切地称为“赤脚医生”。

在当时一无医院、二无医药的农村，“赤脚医生”一度创造了发展中国家消灭天花、抗击疟疾等“贫穷病”的奇迹，“赤脚医生”服务模式也因此被世界卫生组织视为基本健康服务之先驱。

这一模式延至1980年代，直到1985年国务院正式将其更名为“乡村医生”，并要求所有农村卫生人员一律只有考试合格，才能被授予“乡村医生证书”。

但在随后的几十年中，乡村医生却一直游走在国家编制之外，尴尬的身份始终这一群体的揪心话题。

深化医改以来，乡镇卫生院人事制度改革的方向在于“定编定岗不定人”。目前来看，乡村医生在事业编制方面，同公立医院、县医院等医生之间，横亘着一条难以逾越的鸿沟。

这或许也成为了乡村医生集体辞职的一个很重要因素。

“干多少活拿多少钱，不干活没有钱，做好了有奖励，做不好有惩罚，服务中发生的风险由村医自行承担，”资阳区新桥河镇金衫村村医郭根新在接受第一财经采访时表示，除了公共卫生服务协议这条与政府间的唯一纽带，乡村医生什么都没有。

当然，这也意味着如果想不干，只要声明一下就可以，甚至不需要办理任何手续。

但“什么都没有”的背后，还意味着乡村医生老无所养的这一沉重现实。公开消息显示，目前一些地方老年乡村医生养老问题的执行并不理想，个别地方发放过程中甚至出现了拖延时间过长或停发现象。

养老保障不足，年老乡村医生生活无着落，年轻乡村医生无心扎根，基层医疗的健康“守门人”陆续离职弃岗。

根据国家卫健委官方数据，近三年来乡村医生的数量正在加速递减。2016年，乡村医生相比2015年减少3万人，2017年比2016年减少3.2万人，2018年比2017年减少了5.6万人。其中，2018年是乡村医生数量下滑最严重的一年，这一年乡村医生数量为84.5万人，相较2011年顶峰的106.1万人，已相差甚远。

“末代村医”更是另一个逃避不了的现实。

早在2011年，河南省通许县大岗李乡苏刘庄村“爱心诊所 ”所长马文芳曾跑了3个省、18个县，调查100名乡村医生后得出的数据令人忧心。被调查的100位乡村医生平均行医时间长达43．6年，而平均年龄也已高达63岁。

后继无人的乡村医生，正面临着“人走网破”的困局。

三、别让基层医疗的“守门人”寒了心

“问题是存在的，但是正在解决之中，”国家卫生健康委扶贫办主任、财务司司长何锦国在回答澎湃新闻提问时表示，目前国家已在制度设计上做了妥善安排，有信心解决村医待遇问题。

针对乡村医生辞职风波，业界专家也纷纷建言献策。“村医队伍建设至关重要，要研究筑牢基层医疗网底，” 全国政协委员林绍彬建议制定乡村医生后备人才培养实施规划，加强村医继续教育，加强村医人才队伍建设。

此外，他认为可按照“老人老办法、新人新办法”原则，在严格乡村医生配置和准入的基础上，采取“乡聘村用”方式，提高村医岗位的吸引力。

这一点与许多业界人士观点不谋而合。他们认为，收入本就不高的乡村医生，往往更重视“公家人”的身份，这方面可借鉴浙江、安徽等地“村医乡管”“县管乡用”“编制周转池”经验，让村医获得县医院、乡镇卫生院的体面身份。

在乡村医生的认知度，信任度的重建等方面，专家则提议可借鉴山东、上海等地经验，为服务年限长、村里声望高、执业效果好的村医开设“名医工作室”等等。

回头看“村医集体辞职”事件，尽管此前通许县政府以六个“不存在”来回应乡村医生辞职理由，但国家卫健委也已坚决表态，“无论问题出现在哪个环节，都要调查清楚立即整改，政府部门要切实履行职责。”

7月9日下午，河南通许县县委宣传部表示，2019年上半年分文未发的基本公共卫生服务经费，9日已全部拨付到位，两名参与辞职信签名的乡村医生称目前收到部分工资，已上班。

相信之后还会有更多的好消息。“集体辞职事件”是乡村医生对工作现状不满的一种情绪表达，但也为基层医疗体系敲响了警钟。

作为基层医疗健康的“守门人”，乡村医生是农民健康的关键环节之一，是全民健康之基本，他们曾创造世界奇迹，也坚守基层，默默无闻。

但别让他们寒了心。

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