朱恒鹏：作为一个三甲医院院长，我坚决反对分级诊疗

【编者按】朱恒鹏，中国社会科学院经济研究所副所长，公共政策研究中心主任。本文据朱恒鹏在2017中国财富论坛上的发言整理， 朱恒鹏认为，与其继续养肥大医院，倒不如支持外部的组织创新。只有顺应潮流，让新兴事物带来的冲击，不守旧，才能让医疗体制的改革逐步走到正确轨道上。

本文发于蓝鲸健康平台，作者鄱阳君；经亿欧编辑，供行业人士参考。

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改革与发展的关键在于 创新

为什么讲创新？三十多年中国经济的高速增长，主要的改革贡献，就是当年邓小平同志做的一个最伟大的改革，放弃折腾，老老实实让百姓发展经济。在此之后，其实好多所谓的改革都没有实质效果，即使成功，很大程度上靠的也不是“改革”，而是“拖”，拖到新的产业业态出现，把原来的问题给拖没了。

举个例子，八十年代流通体制改革的时候，百货公司曾经是个老大难。 但是后来国美、苏宁出来以后，百货公司的问题就不难了——愿意改就改，不改就死。 国美、苏宁也是，作为民企，它们曾经也很厉害，但是淘宝、京东的出现又给他们造成了冲击。不需要政府推什么流通改革，转变就这样自然发生了。

还有个很好的例子，就是中国电信。在座的诸位肯定还有印象，当年的固定电话公司横到什么程度，电信业的改革怎么都推不动。可移动电话来了，电信业也不用改了，固话业务已经被淘汰了。后来中国移动、中国联通又成了垄断者，也很牛。但随着微信的出现，中国移动、中国联通现在已经降格为网络提供商了。

当年，一个大年三十晚上数百亿条短信给这两家垄断公司带来了多少利润？移动通讯的定价改革最高层都推不动。到了今年“两会”上总理宣布取消漫游费时，大家什么感觉？波澜不惊，因为漫游费基本名存实亡了，今天还有多少人打电话？打长途？

所以，创新对于我国产业改革与发展的重要性不言而喻。

新兴 医疗服务 模式是中国健康产业发展的出路

今后中国健康产业发展的关键在创新，而它是互联的创新，是平台的创新。

在医疗服务领域，看起来比较合理的体系应该要满足三个条件： 第一，看病方便。按今天的要求就是在一个小时的车程内找到我放心的 医院 和医生；第二，费用合理，就是我担得起。当然，不是越便宜越好，便宜无好货，基本是对的；第三，服务要可信任。

可信任的含义是服务质量好，如何评判服务质量好？成功治愈是质量好，但是没成功未必就质量不好，关键是患者要能感觉到你尽心了。这就要求医疗服务的组织形式灵活多样，满足患者多样的需求，相互之间高效协作，以降低服务提供的成本，同时以患者为中心，提供优质的服务与关怀。

如今的医疗服务体系改革就聚焦在 分级诊疗 。 但实际上，医疗服务的谱系并不是中国人简单认知中的一二三级医院，这不过是公有制下政府按行政层级管制的结果。我们行政规定有些手术只能三甲医院开展，又规定三甲医院不能低于500张病床，同时又规定三甲医院每床位面积不能低于120平米，这就意味着开展某些手术的医院面积就要八九十来万平米以上了，医护人员就要上千人了，这样的规定并不合理，也削足适履地让我们的医疗机构退化为只有一二三级三种类型了。

而在国际上，我们能够见到顶尖的脑外医院，只有五六个医生，只有20张病床。这种高水平的小型医疗机构在我们的行政管理体制下就不能出现。我们只能有巨无霸式的三甲医院了。

分级诊疗的关键在于“分工”，但我们的三甲医院既大又全，分工协作如何可能？今年国务院出了一个文件，推进医联体建设，希望由三甲医院的院长带领三甲医院，再带着三四家二级医院、五六家社区，通过医联体实现分级治疗。逻辑是社区能看的给社区，二级适合的给二级，看不了的给三甲。

这种安排听起来挺有道理，但是我去年和一个大三甲医院院长谈话的时候，他是这么告诉我的。他说，我作为医学专家，坚决支持分级诊疗，三甲医院太大了，百分之六七十的业务都不该我们来做，我们的专家大量的时间都陷在头疼脑热的疾病上去了。北京的三甲医院连狂犬病疫苗这样的业务都做！

但是，作为一个三甲医院的院长，我坚决反对分级诊疗。 上一个院长把我们医院做到3000张病床规模，收入接近30亿，4000名员工人均收入22万，他在任的那几年职工收入年增长20%左右。我接任院长以后，推行分级诊疗，把50%的门诊推到下面的一二级医院去，50%的手术也推下去，我们只做疑难杂症危急重症教学科研，回归三甲医院本职业务。

可是我还得养着这些床这些人，职工的收入不但没有增加反而下降了，大家还不得吃了我？是的，应该分级诊疗，三甲医院本来应该只干疑难杂症、危急重症、教学科研的，可是现在三甲医院动辄二三千张床，甚至一万张病床，它要不和基层医疗机构抢阑尾炎手术，怎么活得下去？

我们都知道，三甲医院等级高，收入好，机会多，吸引好医生，带来好患者，医保资金又拿过去，于是形成了马太效应，赚的钱越来越多，吸引的医生越来越多。 反观社区，虽然业务收入不多，但是财政把社区养起来了，干不干活其实无所谓，没有病人来也不存在财务运行压力，甚至还能更轻松。这个时候说分级诊疗，大家想想怎么可能？

以我有限的经验，有限的学识总结，改革只有在哪种情况下可能？注意我讲的只是必要条件，不是充分条件。

第一，财政没钱了，政府养不起这么多公立机构和公职人员了，这个时候不改也得改。 我们能够体会到很多政府领导的难处，改革总是利益调整，触动利益比触动灵魂还难，壮士断腕是非常艰难的事儿。财政只要有钱，哪怕借钱能解决的，都不必改革。

当然，也有一些领导会锐意改革，然后用不了多长时间就会体会到改革的艰难，就会知道上任领导不改革不是因为保守，而是改不动。可一旦政府没钱了，就必须改了。改革开放以来，我们大部分改革都发生在财政困难的时候。从这个角度讲，经济新常态，财政收入增速下滑是个好事。

第二，就是创新，改不动的旧物，总会被新兴的力量击垮。 所以我个人的基本判断是，健康产业的发展靠的是业界，不管是做医院的，做医疗的，做投资的，实实在在的摸索和创新，而不是靠坐在办公室的领导和学者在那里设计改革方案。

对于中国的健康产业发展来说，希望不在传统组织模式的医院上，而在一些新兴的医疗服务模式上。比如说爱尔眼科，很有意思，在其他疾病方面民营医院大部分竞争不过公立医院，但在眼科方面，爱尔眼科打败了很多三甲医院。

原因很简单，眼科的服务是低频的，认品牌，眼科服务是标准化流程的，质量可控，成本可控，民营的管理和效率优势体现的淋漓尽致。还有就是互联平台，比如迪安诊断，这个公司发展很快，现在已经和大量的县医院联合起来了。

我认为它只要继续发展，积累足够多的检查数据，再加上现在的算法，未来不可限量。 而且这样的专业检查机构的发展，很可能对未来小型医疗机构，特别是诊所的发展，起到极大的促进作用。至于目前业界具体的发展方向，我有一个个人判断，就是不要做大医院，不要抢疑难杂症、危急重症，因为那些高水平培养的外科大夫在公立医院手里抓着，不好抢。

最后我想说， 健康产业未来肯定有发展前景，占到15%的GDP份额我是相信的。中国这样的大国也需要如此发达的健康产业，这个产业不仅仅给老百姓带来良好的服务，它还会促进技术的进步。 美国虽然承担了很高的医疗费用，但是它的医疗技术、医药技术也是全球最强的，没有一流的医疗医药，美国不会是世界霸主。对于中国也是如此。但是在发展的过程中，我们是去投资公立医院，还是去发展新兴医疗服务模式，这个方向的判断非常关键。首先要做正确的事，然后才能把事情做好。