科技猎公立医院：困境与创新之路
2017 年是 公立医院 改革的重要节点,自年初国务院印发《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》规划“5+1”项重点任务，一年之间以药养医正式终结、DRGs 开始推广、医联体全面落地，同时医生执业注册、医疗机构管理等核心政策也在不断调整，我国 医疗服务 体系的巨无霸终于开始真正的自我革新。与之相对应的，是体制革新下激发的市场活力，从社会办医的快速发展，到共享医疗的横空出世，再到 人工智能 的不断渗透，市场正在以持续的创新来迎接健康医疗新时代。
我们从公立医院改革、共享医疗、 大数据 、人工智能等几个专题，对当前健康医疗服务体系的发展现状进行了梳理并对未来发展趋势进行预测。我们相信随着医改的不断深化，健康医疗服务的新生态将逐步建立，随之而来的是大健康产业的巨大生机。
公立医院：困境与创新之路
2017年是公立医院改革取得实质性进展的一年，全面取消药品加成、分级诊疗、医院费用增幅不得超过10%、药占比30%以下……各种政策“围剿”全国医院大控费。在腾笼换鸟、转型升级时代，公立医院面临病人流失、收入下降、成本失控的危机，运营管理压力日趋紧迫。如何实现发展动力转型，获取更加高效的运营效率，是中国公立医院亟待解决的课题。
药品销售仍然是公立医院的主要收入来源，药品利润逐年下降
截止到2016年底，我国公立医院全年总收入23270.1亿元，其中药品收入为7970.2亿元，占医院总收入的34.25%。等级公立医院中三级、二级、一级医院的药占比均在30%以上，分别为35.1%、32.5%和35.1%。
（NCG整理，数据来源：2016中国卫生和计划生育统计年鉴）
虽然药品收入仍占据较高的比例，但是纵向来看，受国家“ 医药分家 ”政策的影响，医院靠销售药品获得的利润呈逐年递减的趋势。单个公立医院平均药品利润率从2012年的15.34%下降到8.68%。
图5 我国公立医院平均药品收入与支出（万元，%）
（NCG整理，数据来源：历年中国卫生和计划生育统计年鉴）
全面取消药品加成，公立医院缺口到底有多大？
2012年以前，我国公立医院平均药品收入占医院总收入的比重均在40%以上，假设每家医院平均年收入为1亿元，则药品收入超过4000万元，按15%加价率计算，每家医院一年的药品盈余约为600万元。三级医院每年药品利润达到几千万甚至几亿元。
（NCG整理 数据来源:2016中国卫生和计划生育统计年鉴）
我们再看医院的总体盈余情况，2008年至2016年数据显示，公立医院历年药品盈余始终大于总盈余，说明公立医院一直通过药品的收益弥补其他服务成本。
（NCG整理，数据来源：历年中国卫生和计划生育统计年鉴）
（NCG整理，数据来源：历年中国卫生和计划生育统计年鉴）
2016年，公立医院药品盈余费用达692亿，取消药品加成，意味着药品盈余为0，预计2017年公立医院将有约700亿的费用要被砍下。
除了药品销售，另一项与药品相关的成本是医院药房的运行费用。据了解，一个年销售额1亿元的医院药房，每年的运营费用约为300万元。年收入8亿的县级医院，药房成本达上千万。医院越大，药房投入越高，湘雅医院曾估算，维持每年二十多亿销售额的药品流通和使用直接成本就需投入近亿元。
药品零加成，试点医院普遍面临政策性亏损
按照国务院的文件精神，取消药品加成后影响医院的收入部分将由调整医疗服务价格、增加政府补助、降低医院运行成本等多方来承担。同时政府要对医院的药品贮藏、保管、损耗等费用列入医院运行成本予以补偿。各地政府部门推出不同的补偿机制，将以上三部分按照“811/721”的比例来分摊：即80%/70%由提高医疗服务价格、10%/20%由财政补贴、10%医院自行消化来补偿。
2014年，浙江省宣布所有公立医院自4月1日起，全面实施药品零差率，是全国第一个全面取消药品加成的省份。随后，安徽、福建、广东、贵州、山东等地相继启动。
2015年7月，国务院关于城市公立医院综合改革试点的指导意见出台后，一场以破除“以药养医”机制为关键环节的改革在全国各大城市展开。截止到2016年底，全国31个省份均在公立医院开展了医药价格改革试点，在取消药品加成的同时，推动医疗服务价格调整。不过，因医疗价格调整不达标，部分地区财政补助迟迟不到位，多数医院无法获得相应的补偿，药品收入的减少对公立医院财务状况的影响难以避免。
（NCG整理，数据来源：历年中国卫生和计划生育统计年鉴）
以上数据显示，公立医院平均收入在2008-2016年间持续增长，但在2012年之后增速明显下降。受零加成政策影响，在2015年盈余首次下滑，降幅为25%，达到8年来的最低点。国家财政补贴始终维持在10%以下，不足以补偿药品零差价造成收入降低的10%部分。
华西医院院长公开透露在取消药品加成后，每年减少的收入大约为3.3亿元。即便通过医疗服务价格调整和医院内部挖潜增效能够弥补80%，还有6600万元的缺口。 对于专科医院如肿瘤医院，许多患者需提供化疗服务，总体药占比相对偏高，因此，取消药品加成给医院运行带来的影响更加明显。
在此背景下，将医院的损失转嫁给上游企业，向药企拖欠费用、索要返利等现象不绝于耳。媒体报道，2016年初至今，仅湖南湘雅医院、湖南省人民医院、湖南省儿童医院等20家公立医院就拖欠了长沙40余家药商超过100亿元的药品货款。湖南某大医院则要求药品公司给医院10%的扣点作为补偿。鞍山卫计委要求中标药企要给医院提交5%-25%的服务费。南京市卫计委在药品集中招标采购过程中以捐赠的名义向药品企业收取“资金占用补偿和规模优惠收益”款。
分级诊疗作用初显，大医院门诊业务量下降
历年卫生统计年鉴显示，公立医院医疗收入的30%以上来自门诊，分级诊疗模式对大医院门诊服务的影响逐步显现。
首先是大医院取消便民门诊、门诊输液，导致门诊药品收入相对减少。2015年公立医院门诊药品收入增幅下降，二级医院出现负增长。
（NCG整理，数据来源：历年中国卫生和计划生育统计年鉴）
其次大医院取消普通门诊，导致门诊量明显下降。
据公开报道，2017年4月7日北京全面实施综合医改以来，北京市二、三级医院门急诊量下降幅度分别超过12%和 4%，一级医疗机构包括社区医疗卫生服务中心门急诊量上升14.3%。三甲医院的专家门急诊量也逐步下降，主任医师和副主任医师的门急诊量分别下降约22.3%和9.1%。
按照医改目标，县级医院基础医疗将占据门诊服务量的90%，庞大的诊疗量转移到基层已成定局。
独立医疗机构遍地开花，抢占千亿级医技市场
随着支持社会办医的力度加大，国家级、省级纷纷出台政策鼓励社会资本举办独立医疗机构，22个省份先后启动了相关试点工作，在医疗资源共享、使用效益、促进社会办医和分级诊疗方面取得了良好效果。
2016年底，国家卫生计生委陆续印发医学影像诊断中心、医学检验实验室等独立设置医疗机构基本标准和管理规范，为第三方独立影像中心和检验中心等机构的发展提供了新的机遇，一时间独立医疗机构遍地开花。 据国家卫生计生委政医管局副局长焦雅辉在例行新闻发布会上透露，截止2017年4月，全国共有区域医学影像中心342个，区域医学检验实验室689个，区域病理诊断中心185个，血液透析中心147个（其中绝大部分为社会力量举办的机构）。
虽然独立医疗机构的数量增长迅速，但从目前市场份额来看，第三方独立机构力量仍然较弱。来自HIA（医院数据联盟）的《公立医院成本报告》显示，2014年大型医院收入结构中检验和检查收入平均占比分别为8.4%和10.8%。据此推算，2016年我国公立医院检验和检查收入分别为1954.7亿元和2513.2亿元（2016年公立医院总收入为23270.1亿元）。而据前瞻产业研究院和国金证券估算，目前国内独立医学检验中心和医学影像中心市场规模仅为96亿和500亿，公立医院处于垄断地位。
对于批准设置独立医疗机构的解读业界有不同的版本， 一种观点认为独立设置第三方医疗机构是对公立医院医疗业务的补充，可促进社会办医和分级诊疗。另一观点认为设置独立医疗机构必然会对医院相关业务产生强烈冲击，未来大医院的医技科室有可能被剥离、消除。
我们认为，医技科室业务与临床密切相关，是大医院不可分割的重要组成部分，在现行制度下国家对于等级医院科室配置都有明确标准，检验检查结果互认也仅限于同级医院。短期内独立医疗机构的市场增长空间主要来自基层医疗机构和中小型民营医院服务外包，对大医院的检验检查业务影响不大。未来随着独立医疗机构连锁化、规模化以及政策上的不断突破，独立医疗机构业务必将撬动公立医院的市场。
医院收入上涨受限，医疗控费风起云涌
2017年4月，国家卫生计生委、财政部等七部委联合下发《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》提出2017年全国公立医院医疗费用平均增长幅度必须控制在10%以下。
为完成卫计委制定的硬指标，全国多省都相继出台政策文件，坚决贯彻控费方针。辽宁、湖北、黑龙江等省份制定控费和监测指标，定期公开省属医院及管辖市的医疗费用增长情况。江西、陕西等省对达不到控费目标的医院实行院长约谈、追究相关责任。年终大考将至，国家卫计委严审控费指标落实情况，对控费不利的省份进行约谈并责令整改。
据悉今年1至8月，贵州省185家公立医院医疗收入较上年同期增长18.05%，增幅最高，已被国家卫计委责令整改。省卫生计生委发出通知，对于落实不到位的公立医院和相关负责人将给予处罚。医院控费不达标的，2年内不得评审等级、不得审批新增床位、不得审批配置大型医用设备等，并扣减财政补助资金；院长也要被约谈、扣减全年绩效工资。
11月10日四川省卫计委下发《关于强化问责严格控制医疗费用不合理增长的紧急通知》称目前四川公立医院中医疗费用平均涨幅为13.15%，距国家要求的10%还有段距离。通知称将对控费未达标者实施医院降级、院长撤职、医务人员扣工资等各种招数。
为确保今年的医疗费用增长率控制在10%以下，继贵州、四川之后，控费正以排山倒海之势席卷全国，山东、河南多地公立医院下发辅助用药重点监控名单。许多未达标的三甲医院直接减少药品、耗材的使用，甚至全面停止辅助性用药，一波医院限药、停药大潮来临。
公立医院成本时代到来
公立医院从收入时代进入成本时代，外延扩张的发展策略已经走到了尽头，医院要靠主动控制成本，提高运行效率才能继续生存和发展，医院的管理者必须具有经营意识，否则面临转型甚至关闭的危险。
找好定位，大医院要有自己的特色
按照国家分级诊疗政策，三级医院的定位是危重症和疑难杂症的诊疗服务。因此大医院要紧跟国际医学技术前沿，积极开展临床新技术新业务，做大做强核心技术，形成医院的特色品牌和核心竞争力，发挥重点学科优势，开展以病人为中心的“多学科协作”模式，这样才能吸引危急重症患者。
二级医院发展的关键是发辉自己的特色，向大专科、小综合发展。要练好内功，提高自身医院的医术水平，呈现差异化。可针对老百姓的需求重新定位，转型为肿瘤医院、老年病医院、妇产医院、慢病管理疗养院等。组建医院集团, 联合成立区域特色医疗中心实现优势互补、资源共享也是未来的发展方向。
转变观念，公立医院也需要运营
一直以来，我国对于公立医院的定位是提供医疗服务的“非盈利性”机构，意味着医院的社会定位中包含着很多公益性成分。如果通过经营管理而获得利润，就被认为是违背了公益事业的宗旨。因此公立医院普遍存在高投入、低效率、医疗资源浪费严重现象，导致医疗服务成本一直居高不下。
虽然医院不以营利为目的，但不等于不能盈利，不能不讲成本和效率。在医疗控费的大背景下，公立医院的收入来源和收入分配模式都发生了变化，病人资源重新被划分，利益格局将重新洗牌。靠规模过渡扩张、收治患者数量、薄利多销来扩大收入的模式无法永续。若不重视经营管理，缺乏成本控制理念，没有合适的绩效与收益，最终医院不得不转制、被收购甚至关闭。
因此，公立医院在坚持医疗服务公益性的前提下，需要改变传统医院管理模式，摒弃过去“医院不能经营”的思想，开展创新。
从精细管理入手，向精益医院转型
精益管理始于丰田公司，用于制造业的生产控制和企业管理环节，后被广泛用于服务业，近年逐渐作为一种持续改进的管理方法被医疗领域接受，并正在成为我国公立医院强化科学管理的发展方向。
长期以来我国公立医院管理一直处于粗放式状态，运营效率低下、医疗资源浪费等备受诟病，精细化管理势在必行。通过建立成本核算体系，创新公立医院运行机制，使医院管理的效率、效益和效能得到明显提升。同时利用科学管理的工具、方法、手段完善标准化操作，优化服务流程，提高医疗服务质量，将精益思想导入医院管理体系，实施精益变革。
业务外包，将低端业务剥离
如药房托管，将药品的采购、配送、储存等全部委托医药公司进行经营管理。后勤服务、低值耗材的采购配送等非核心业务可采用社会化服务模式，以降低运营成本，提升服务效率。
创新收入模式，实现可持续发展
与社会资本合作，以医疗力量、技术和经营管理等无形资产作为投入，从医院收支结余中收取一定比例。如北京安贞医院以特许经营模式与安贞国际医院合作，安贞医院以人才、品牌、技术注入国际医院，国际医院则以特许经营收入回报安贞医院。上海万科复旦国际医院，复旦儿科医院以管理、品牌、人员、培训管理介入，收取管理费和运营利润分红。
关于医疗控费的思考
控制医疗费用不合理增长是医疗体制改革和服务体系建设的重要任务，也是世界各国共同面对的难题。控费机制依托于整个医疗体系，单纯从结构调整、腾笼换鸟等手段来控制医疗费用，仅仅是实现了价格转移，结果医疗费用不降反增。此外大医院取消门诊输液和普通门诊，会导致患者小病也挂专家号以及过多的住院行为，势必进一步推高整体的医疗费用。
当前的医疗体系中，控费的三大主体为患者、医疗服务提供方和费用支付方，现阶段政府将控费的主要责任让公立医院来承担，密集出台限控令，甚至通过各种简单、粗暴的措施控制、制约医院行为。 带来的结果是在强大的控费压力下医院没有了利润空间，政府补偿又存在缺口，医院发展和医务人员利益将无法保障，社会将为此付出巨大的代价。
国际经验表明，支付制度改革是节约医疗费用的有效手段，加强医疗、医保联动是控费的关键所在。只有将公立医院改革和支付方式改革、分级诊疗等措施协调配合，中国才有可能建立一个高质量、可负担的医疗服务体系。
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