中国健康险与医疗：从上市公司及中美比较角度

【编者按】新冠疫情给中国医疗健康及疾病防控体系带来的深度反思，应该是持久的。此次疫情会推动很多事情的变革，特别是医疗健康产业的变革和发展。而其中，很重要的方向是国家医疗产业与商业保险的协同发展。

本文发于璞公英，作者向问东；经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。

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2020年2月14日的北京，大雪纷飞。以往骚动的节日，在新冠疫情的大背景下，感觉天地肃杀。有专家预估新冠疫情应该一两个月内结束，希望如此。但这次疫情给中国医疗健康及疾病防控体系带来的深度反思，应该是持久的。

对居民个人而言，此次疫情中有个很重要而根本的论断：新型病毒，初期无特效药可治，最重要的个人防线——是个人的免疫力！

这，其实和国家建设“健康中国”是一个大道理！做好健康管理，提升自身免疫力，不得病、少得病，上医治未病，这才是医疗事业和产业的根本发展之道！

由此可以想到，此次疫情过后，会推动很多事情的变革，特别是医疗健康产业的变革和发展。而其中，很重要的方向是国家医疗产业与商业保险的协同发展。

从美国经验看，商业 健康险 与政府医保、及 医疗服务 机构，可以有非常好的协同作用。但目前在国内，政府医保和公立医疗两头大，政府医保使用效率不高，商业健康险和社会办医在医疗产业中占比相对弱，而商业保险与社会办医本身协同性也不够强。这是未来需要加强的地方，也是中国医疗产业重要的发展方向和空间。

中国六大保险公司：从健康险角度

媒体将中国人寿、中国人保、中国平安、中国太保及新华人寿称为中国五大保险上市公司。从健康险和医疗产业角度，另有一家未上市、但不可忽视的重要保险机构——泰康人寿。

如下是该六家保险公司近两年健康险与医疗健康相关信息汇总：

表中可看到该等保险公司在健康险业务下年度赔付支出数字（口径不一、并不精确、可看大概），与健康险保费收入相比，50%不到，甚至更低。与后文提到的美国同类公司80%保费投入到健康管理与医疗服务上，有巨大差异。这一重要指标揭示中国保险公司重保险、轻服务的现状，也指出未来健康险发展的巨大挖潜空间。

表中未见到健康险业务项下“健康管理服务”具体支出数字。根据《健康保险管理办法》第五十七条之规定：“健康保险产品提供健康管理服务，其分摊的成本不得超过净保险费的20%。”按2020年全国近万亿健康险保费计，健康险产品可提供的健康管理服务市场空间可近2000亿。

从六大保险公司并未单独披露健康管理服务数字看，健康管理服务具体业务规模在健康险公司内部支出占比应该还不够高。这一方面说明目前健康险公司提供健康险产品时健康管理服务内涵不够，另一方面，说明未来此方向有巨大的市场空间。这也是很多市场上第三方服务机构（TPA）发力的方向。

从和医健产业结合角度看，六大保险公司都多少有医健产业方向上的战略布局和尝试，其中平安和泰康较突出。平安集团有点类似美国联合健康，其核心战略是“金融+科技“，把”医疗大健康“作为核心产业战略，具体表现则是旗下香港上市公司“平安好医生”。

“平安好医生”非传统医疗服务模式，目前还很大程度上需要平安集团导流和支持，但其商业模式和科技底层，倒是符合平安集团的大战略和现有资源。平安好医生四大业务板块中，真正切合本文主题的医疗与健康服务部分，仅合计主营占比20.75%，其中真正的在线健康管理，占比为显得可怜的3.81%。

泰康集团感觉更像美国比较传统的健康险公司，走的是很重的”保险+医疗+养老“模式。泰康不仅养老方向领先行业，在医疗投资上，应该也是国内走得最靠前的。泰康旗下不仅有重金新建的三级综合医院（以南京仙林鼓楼医院和日前火线投入使用的武汉泰康同济医院为代表），也有其大型养老社区标配的康复医院，还参股大型专科医疗集团（如和美医疗、拜博口腔等）。

把这些医疗机构经营好、做出口碑和品牌，并不容易，医疗业务与保险业务深入融合且相互支持，更不容易！这也是唯有泰康敢这么做、而业内大多在观望的原因吧。

整体而言，目前保险业界在健康险业务方向上还是相对传统的保险产业做法，主流模式是“卖保险+理赔“，与医疗和健康管理结合深度不够。

这其中原因在于：保险传统上属轻资产金融行业，而医疗属重资产、高门槛的专业服务业，保险与医疗结合并不容易；同时，也许更重要的是，保险产业属有牌照门槛的金融行业，现金流入可快而充沛，医疗产业投入大、周期长，现金流实现盈余不容易，且比较慢。做过地产生意的人，很难再看上其他生意，赚钱少而慢；对中国保险产业整体而言，从商业角度，会抛开快赚钱的模式，而躬身入“慢医疗”之局？！

在中国，由保险行业切入，笃行美国式的健康险/管理式医疗模式，并不容易。

中国医疗上市公司：从支付方角度

中国正规的社会办医，起步相对比较晚，且医疗产业本身相对复杂，导致目前真正有良好品牌的社会办医机构相对较少，上市的医疗集团就更少。比较具有代表性的是：A股上市的爱尔眼科、通策医疗、美年健康；香港上市的华润医疗、新世纪医疗、康宁医院；及美股上市的泰和诚医疗。该七家医疗健康类上市公司汇总信息如下：

比较有趣的是，与美国的健康险及医院集团上市巨头年报中披露口径不同，国内这些医疗健康类上市公司在年报中并没有按支付方（医保、商保、自费）的角度，对业务收入进行区分。但从年报披露细节及对公司业务理解角度，可对该等公司支付方角度收入结构有个大致猜想。

医保强依赖： 华润医疗旗下多为收购或托管的公立医院及企业医院，该等医院多为政府医保定点和综合性医疗机构，可以理解医院收入上对医保强依赖；康宁医院A股申请上市时披露每年政府医保收入占总收入50%以上；而爱尔眼科年报披露中提到应收账款余额最多的是地方政府医保中心，2018年度报告中提到白内障手术业务增长放缓是因为国家医保政策调整所致。

商保和自费为主： 新世纪医疗核心业务和定位是中高端儿科，其业务收入上更大程度上依赖商保、自费及其会员模式；美年健康核心业务是体检，属医疗层面比较基础的业务，其客户自费和团体付费应该比较多，但也看到其“大客户“名单中（未披露大客户名称），前两名美年付费2亿左右，猜想应该是保险公司客户。

通策医疗相对特殊一些，其目前核心业务为口腔和生殖，偏消费型，应更大程度上依赖商保和自费。但其旗下杭州口腔医院最早是公立转制而来，应该有很大政府医保合作惯性。而通策医疗年报中也披露应收账款余额前五名中，四名为地方医保中心。通策医疗收入结构上应属医保、商保、自费都重要的商业模型。

医疗产业发展，很重要的基础要素是解决好支付方问题。大型的医健上市公司，对支付方问题当然需要置于战略高度。政府医保虽然重要，但更大程度上属于日常业务范畴，而商业健康险，对医疗健康产业，则孕育着巨大的发展空间。

从医健类上市公司看，大部分对与健康险方向高度重视， 如：美年健康和爱尔眼科都公告拟发起设立健康险公司，目前应该在筹建和审批过程中；据媒体报道，华润医疗核心高管曾呼吁与健康险包括在模式、产品和资本层面的深度合作；美年健康目前下设有保险经纪公司，而通策医疗则在年报中披露践行“HMO”模式……健康险未来发展空间巨大，想做大医疗，和健康险的战略结合，应是必然选项。

在泰和诚的股东名单中，看到复星国际持股10%。复星国际作为保险、医药、医疗业务兼具的综合性财团，持股泰和诚，可以看作是与泰康持股和美类似的战略投资安排吧。除了泰康与和美，没看到其他险资战略持股医健上市公司的安排。对比爱尔眼科和美年健康拟新设健康险公司、华润医疗呼唤健康险合作，感觉医疗健康产业拥抱健康险的热情，要比险资拥抱医疗的热情高。

医疗虽想拥抱健康险，似乎并不那么容易。爱尔眼科与美年健康的健康险公司，筹建已有数年，至今未有着落；华润健康的健康险合作呼吁，也只见诸媒体报道，神龙见首不见尾。但业务层面，这是企业自己选择的结果，像美年健康下设保险经纪公司、且大客户中应有保险公司（美年2015年借壳时曾披露前五大客户中有平安和太平两家保险公司），通策医疗则提出践行“通策HMO模式”，新世纪则与不同保险公司联合开发不同儿科保险产品。

念念不忘，必有回响。医疗产业对健康险心心念念，想来终会有全面打通、拨云望日之时。

中美健康险医疗结合度比较

根据有关报道，2018年，中国卫生总费用约5.8万亿人民币（其中估计近4万亿是居民自费医疗），GDP占比6.4%，而美国2018年医疗支出3.6万亿美元，GDP占比约18%。

同是2018年，中国健康险保费总收入5448亿元，占中国卫生总费用支出不足10%，美国商业健康险总支出1.2万亿美元，占美国医疗总支出1/3。需要特别注意的是，中国的健康险保费总收入，与中国商业健康险在医疗健康上的支出，并不是一个概念。

很明显，中国健康险产生的医疗健康支出要小于其保费收入，若此，中国商业健康险形成的医疗健康支出占卫生总费用比例也许低于5%。从大的数据上，中美两国健康险产业就有巨大差异。

美国六家健康险巨头中，有五家已上市，分别为：联合健康、CVS、信诺、安森、哈门那。另一家未上市、但在中国也许知名度更高——凯撒医疗。初步汇总整理该六家健康险巨头信息如下：

从财报中明确披露医疗费用比（医疗福利支出/保险费收入）的联合健康、CVS、安森、哈门那四家公司看，此关键指标均超过80%，而CVS（前安泰）这一比例更高达86.2%。这意味着该等健康险公司是真正为会员健康谋福利的公司，而不是简单卖保险的公司。他们保费收入的绝大部分，都取之于民、用之于民！这些公司常用的“benefits”一词，并不虚妄和夸张！

医疗是政策性很强的行业，在美国，巨大的健康险公司，也同样需要正面迎接和协助做好政府医保工作。

从CVS、安森和哈门那这三家公司来看，其政府业务和带来的收入，都超过纯商业保险业务，特别是哈门那，其政府业务收入占比81%，表明其对政府业务的依赖。另一方面，美国政府其实也了解官僚机构本身的效率，在政府医保资金支出管理上，非常借重高效率的社会组织。

政府医保和商业健康险公司，相互倚重、相得益彰。水乳交融中，商业健康险公司天然给政府医保当起高效率守门人角色！

由此也可以想到，中国商业健康险的发展，除了要和公立医院打好交道，更重要的是需要和政府医保交融和相互支持。

在医疗网络构建方面，除了特殊的凯撒医疗模式（自建医院网络）外，其他大健康险公司都主要依托社会医疗力量，编织合用的医疗服务网络。

其中安森所依托的蓝十字与蓝盾协会，整合了全美96%的医院和95%的医师，几乎全部覆盖。从双蓝协会医疗网络，可以看到美国健康险公司对美国医疗网络和医疗服务覆盖的广度；从凯撒医疗，可以看到美国健康险公司对会员个人全方位健康服务的深度。

另一角度，我们选取美国几家有代表性的医疗上市公司，看看其整体业务情况：

根据上表数字，美国大的医疗集团，对政府医保和商业保险都很依赖。有强政府医保依赖的，如康博恩，其政府医保收入分别占其两条核心业务线营收80%和95%以上。也有收入结构中，商业保险稍显重要的，如HCA（50%）和泰尼特保健（65%）。披露医保收入比例的公司中，每一家都不可忽视政府医保的作用。这应该和医院作为面向社会的一定公益性质的机构属性相关。

从上表中可以看到商业健康险对美国医疗产业有着重要作用，有相当比例医疗机构在收入上严重依赖保险公司。这从医疗机构端，可以看出美国健康险公司与医疗机构的相互依赖、支持与交融。

对比中国医疗上市公司，美国医疗上市集团规模更大，其医疗收入来源看似也更健康、均衡、合理。这是中国医疗上市公司要学习和改进的，当然，这更大程度上需要大环境和外部环境共同努力，非一己之能。

综上，可以看到，中美健康险及医疗事业，还有很大差异，特别在健康险与医疗事业的整体融合与相互支持方面。中国政府医保要提高使用效率、商业健康险和社会办医要发展、公立医疗体系要以分级诊疗为核心进行重构，这些巨大的改革命题，无疑可以从美国目前实践中可以得到借鉴和启发。

那么，回到本文核心问题：中国未来真正的扎根于保险对象健康服务的健康险公司，将从何处来？

这个问题不好回答。但从深层次动机和机理上，也许也不复杂。

中国未来真正类似美国的健康险公司，也许更大程度上可能从目前的医疗公司中诞生，而非现在的保险公司转化为深耕医疗服务和健康管理的健康险公司！

真正的健康险，是管理式医疗，专业门槛高，和金融类工作比起来，也许更大程度上属脏活、累活。由俭入奢易，由奢入俭难！医疗产业做得好的公司，一旦获得健康险执照，应该是如虎添翼；而保险业务做得好的公司，深入到医疗一线，没有医疗初心，只怕步履维艰。

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