科技猎2018年收入超797亿美元，凯撒医疗的前世今生（下）
【编者按】外媒消息，2019年11月11日凯撒医疗CEO伯纳德·泰森去世，曾被《时代》评为医疗行业50人。在他任期内，凯撒医疗的会员从910万增加到如今的1230万，年收入从530亿美元增至2018年超797亿美元（凯撒官网数据）。作为“HMO”模式的创造者、管理式医疗的鼻祖，了解凯撒医疗的前世今生，对读懂美国医疗发展史和中国健康险产业发展有极大裨益。
本文发于璞公英，作者为王广英；经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。
凯撒医疗商业模式比较特殊，看完凯撒医疗，对美国健康险产业及其头部结构的介绍和了解，才算基本完整。前两篇文章已经介绍了凯撒医疗的发展历史、业务组织和架构，本篇文章将集中介绍凯撒模式的核心以及其在中国的借鉴情况。
06纠纷及挑战
凯撒医疗虽然已是世界闻名的管理式医疗品牌和模式，但其发展并非一番风顺，挑战一直有，至今也存在。
从外部看，凯撒医疗在模式上最早受到传统医疗势力的批评和抨击。如今，在历经数十年发展并得到法律层面认可后，凯撒医疗模式从理念上似乎已不成问题。但，从市场角度，凯撒医疗模式在区域层面的建立和持续，并不容易。
以凯撒医疗北卡罗来纳州项目为例。1984年5月，凯撒医疗进入北卡罗来纳州；1985年1月，该地区分支正式开始运营。1997年，凯撒医疗北卡参保人人数达到近14万的最高峰，之后参保人数不断下降。1999年12月，凯撒医疗退出北卡罗来纳州。这14年中仅仅只有4年（1992-1995）盈利，共亏损2.8亿美元。在做出进入北卡罗来纳州的决定前，凯撒医疗估算4万参保人是盈亏平衡点，进入后发现这个盈亏平衡点估错了，至少10万参保人才能实现凯撒医疗模式在北卡所需的规模效应。
凯撒医疗的基本模式是：在大的区域和社区层面，从市场角度广泛和深入覆盖，同时需要做自成体系的全面医疗体系建设。这种模式要求凯撒医疗进入新的市场时，需要做较大医疗产业投入；同时，需要在当地有较高保险渗透率和人群覆盖。不难理解，这种模式进入新市场会有风险，在北卡的失败验证了这一点。
除外部市场问题，凯撒医疗庞大而复杂的体系，遭致其内部运营和外部关系处理也不断涌现各种问题。如：凯撒医疗与其工会存有争议；凯撒医疗不时受到伪造记录、抛弃病人的指控；监管机构对凯撒的医疗照护质量有关注；凯撒医疗的大量现金盈余也招致批评。
凯撒医疗是一个相对封闭的医疗生态体系，需要闭环运营以保障自身的机构发展和成本控制。但医疗问题复杂，个体不简单，产业高度更难，应该说没有任何机构和体系可以宣称自身在所有医疗问题解决上都做到最好。凯撒医疗不免面临同样困境，如：在凯撒医疗体系发达、覆盖率高的北加州，凯撒医疗在肾移植医疗学科方向就曾经存在以上困扰。
2004年，凯撒医疗北加州分支开始建立和开展肾移植学科手术。在此之前，北加州分支没有开展此业务，凯撒会员若有此类医疗需求，会转诊至加州大学下属医疗中心进行手术。凯撒医疗北加州分支建立肾移植中心后，凯撒医疗要求其北加州会员只能在凯撒医疗内部寻求此类治疗。在移植中心运营期间，凯撒医疗北加州分支肾移植手术存活率为100%，比其他移植中心好。看起来不错，但被严重质疑和挑战。
争议在于：凯撒医疗被质疑仅选择较安全的移植对象或较健康的移植器官进行手术。2005年，凯撒医疗北加州分支开展56起肾移植手术，同时期，有100多会员死于等待肾移植，等待死亡人数是手术人数2倍。而同一期间，其他北加州肾移植中心，做肾移植手术的人数是死于等待的人数2倍，正好反过来。在这一背景下，2006年，凯撒医疗关闭了其北加州肾移植中心，继续开放其会员在凯撒医疗体系外寻求肾移植医疗服务。
为节省争议解决成本，凯撒医疗要求其会员同意按仲裁方式，而非诉讼方式，解决可能存在的争议；另外，在争议处理过程中，凯撒医疗有能力和财力聘请比会员更强大的律师或律师团。此类大机构惯常做法，也招致批评和质疑。凯撒医疗为了平衡这些问题，于1999年建立了独立管理办公室（Office of Independent Administrators），以监督仲裁过程。但此办公室独立性到底如何，也遭到质疑。
西方的民主哲学，既歌颂英雄，也忌惮和防范英雄。凯撒医疗，如其名字所预涵的凯撒大帝之命运，即便成为产业之王，即便自我宣称衷心为会员服务，但民主的质疑，永不停歇。
07凯撒模式及中国借鉴
医疗产业和健康险产业本身都比较复杂，而凯撒医疗则是综合医疗和健康险于一体的复合医疗保险体系，更为复杂。医疗产业是面向民众、社会和政府的民生产业，涉及面广，利益纠结多，本身需要复合和复杂的体系，才能多重妥适应对众多关切。
凯撒模式，究其形，是在确定区域和大社区里，广泛和深入覆盖，建立多层级、全方位的医疗、健康管理和保险体系，一站式闭环为会员提供全面医疗健康服务。也正因为其是一个复杂而整合的体系，避免了一般医疗健康体系碎片化、片面角度为患者提供医疗服务的弊端，整体上提高服务效率和质量、提高会员健康水平。
凯撒模式，究其质，从其体制和机制角度探究，实现了医疗、保险、患者等多方利益的有机协同整合，表现在：
（1）实现了医疗保险与医疗服务提供的整合。医疗机构和保险公司协同一体，提供医疗服务后结余资金在集团内部再分配，改变了在“按项目付费”方式下，医疗机构缺乏节约资金动力的问题；
（2）实现了供方和需方利益的整合。医生通过健康管理，使服务对象少得病，可以节约医疗费用，而节约的资金可用于医生的收益分配。同时，也可减少病人就医的个体自付费用。因此，降低疾病发生和就医花费成为医患双方的共同目标；
（3）实现了服务提供模式的纵向和横向整合。采用同行评议方式对医务人员进行考核评价，促使全科医生和专科医生之间、不同层级的医务人员之间、不同专科医生之间的对接联系非常融洽。同时，实现了预防保健、门诊、住院、家庭康复之间的横向整合，使患者在不同阶段所接受的服务实现无缝衔接。
综上，凯撒医疗模式和体系看似复杂，其在内部从机制建设上深度考虑和照顾各相关方的利益关切，协同一致，并最终实现各方多赢的运营效果。
凯撒医疗的业务体系，健康险与医疗并重。如果一定要找出凯撒模式更倚重哪条业务线，应该是医疗！因为其自身拥有的全面医疗服务和健康管理体系，从而使凯撒医疗能够医险一体，拥有为会员提供全面深入健康服务的能力。医疗和健康管理体系健全并形成闭环，这是凯撒医疗作为比较纯粹的HMO，与其他健康险公司在体系建设上的最大区别。
医疗产业复杂，搞好医疗不易，这是全世界的共同产业难题。但凯撒模式下，这个问题似乎得到了较好的解决。凯撒模式的声誉和影响，已超出国界，如：英国政府就很认真地调研、学习和借鉴凯撒模式的成功和优越之处。
在中国，凯撒模式近年也成为比较热、业界也比较推崇的话题，不时看到媒体描述某家机构要做中国的“凯撒医疗”。大致看来，这些机构有保险公司、私立医疗、移动医疗、甚至地产等不同背景。
考虑凯撒医疗比较庞大而复杂的体系，感觉国内机构要真正成为中国的“凯撒医疗”，路还很长。如果一定要从中国目前机构中找到更具成为凯撒医疗潜力的，笔者建议不妨关注一下中国现在已有上万床位、主要从企业医院整体接盘演变过来的央企背景医院集团。这一点好像较少有关注或提及。
央企背景的医院集团，其形成始于接盘其他国企的医院，而这样的医院体系，历史上始于服务所脱胎的大型国有企业。这一点，无疑与凯撒医疗起源类似。不只起源类似，此类企业医院集团经过多年发展，不乏在所服务企业当地形成包括三级医院、二级医院及社区医院在内的层级诊疗网络，且容易与母企业达成对企业员工进行健康管理的战略共识，而大的企业往往也有更强的付费能力，具备建立凯撒医疗模式的会员、医疗体系、最终付费方（企业）等核心要素及进行闭环管理的实质基础。若有保险体系加入并观念创新，应该更容易向凯撒医疗模式靠拢。当然，这样的企业医院集团，也会存在老国企辅业的发展惯性，主动开创全新的发展和服务模式，需要做有高度共识的战略转型、和坚定而专业的战术执行，并不容易。
不论如何，在“健康中国”的口号引领下，凯撒医疗作为管理式医疗和HMO的鼻祖和成功典范，值得中国医疗产业和健康险产业深入学习和借鉴。国内众多机构将“凯撒医疗”奉为圭臬这一现象，就应该可以从理念角度促进中国医疗产业和健康险产业的发展；不论谁最终胜出、最终真正成为中国的凯撒，都是值得赞许和期待的好事。
相关链接：
2018年收入超797亿美元，凯撒医疗的前世今生（上）
2018年收入超797亿美元，凯撒医疗的前世今生（中）
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