医政纷纭丨新版《健康保险管理办法》将落地，险企如何卡位三大变量？

“随着全民医保体系的基本建成，医疗技术和服务不断改进，健康保险产品结构、服务内涵、保障人群都发生了巨大变化，这些对健康保险制度建设和市场监管提出了许多新的问题和挑战。”银保监会有关部门负责人如是回应公众的关切。

近日，耗时两年修订的《健康保险管理办法》（2019）（以下简称《办法》）终于对外发布，并将于12月1日正式施行。《办法》从健康保险定义分类、产品监管、销售经营等方面进行全面的修订，而修订前的上一版规范的推行，还要追溯到2006年。

十余年间，健康保险市场发生了哪些变化？ 援引银保监会的数据，2019年前三季度，我国健康保险保费收入为5677亿元，同比增长31%，占人身保险市场的22%——这一比重在2015年时仅为12%。 从发挥功能和作用的角度看，健康保险已成为国家多层次医疗保障体系的重要组成部分。而不断成熟的监管环境，势必催生更加健康的发展机遇，保险企业又该如何把握？

新晋医疗意外险，但整个蛋糕并未增加

作为本次修订的亮点之一，《办法》在医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险等原有基础上，将医疗意外保险纳入健康保险的范畴。

银保监会有关负责人表示，由于个体差异性、疾病复杂性以及医疗技术局限性等因素，同样的医疗行为对不同病人可能有不同的医疗结果；也正是基于“行为”与“目的”的不完全对应，“医疗意外”才就有了存在的正当性，为医疗意外险打开了一个细分市场。

这是否意味着一个新的险种蓝海？ “从整个保险市场去看，医疗意外险进入《办法》并没有产生多大的影响。”靠谱保CEO吴军指出，“医疗意外险此前就已经存在，这次《办法》修订之后， 保险市场的蛋糕没有变大，而竞争变得更加激烈了。 ”

认为此次医疗意外险加入健康保险的影响较小的，还有健易保合伙人兼首席产品官陈国修：“原本（医疗意外险）是属于意外险的范畴，现在又人为地把它划分到健康保险里面。退一步看，这回也只是加入了一个名称罢了， 缺乏相应的细则规范，所以本质上不会产生什么影响。 ”

按照医疗意外险的设计初衷，其能在一定程度上避开责任归属的难题。对于医疗事故而言，归责于医护人员的部分由医院“买单”，反之，则是患者自行承担。然而，医疗问题难免会遇到不易区分或归责的情况，此时医疗意外险就能发挥相应的保障作用。

“说到底，医疗意外险的市场竞争还是落在人才上。”吴军补充道， 如何聚拢一批医疗意外方面的专业队伍，将是险企“狭路相逢勇者胜”的关键。

长期险费率可调整，规模与利润仍需平衡

按照原《办法》的规定，可进行费率调整的仅有短期健康险产品，而长期健康保险（通常保险期限超过一年）却面临缺乏费率调整政策支持、市场开发缓慢的窘境。“反过来也可以理解成， 由于短期健康险市场的火爆，为了控制长期产品的风险，《办法》这次特意给后者新增了类似的通道。 ”陈国修解释说。

无疑， 放开长期险的费率调整是多赢的。 从 保险人 的角度分析，保险公司此前之所以较少开发长期险，很大部分的风险来自费率固定所面临的医疗通胀、医疗技术进步导致费用增加；而从 投保人 的方面出发，对保险公司随意停售保险产品（以应对费用上涨风险）的担心，也制约着长期险的创新发展。

中国保险行业协会健康险专委会主任委员、平安健康险董事长兼CEO杨铮就曾指出， 长期险的费率可调整，使续保产品形态与国际健康保险接轨，给经营长期健康保险的保险公司提供了制度保障，有利于推动健康险产品的多元化发展，并为消费者提供灵活的长期医疗健康保障。

“长期险费率可调整，这在车险里就有先例，”吴军补充说，“是一种基于驾驶行为的保险（UBI）。举个例子，驾驶员如果保持良好的行车记录，违规或者事故发生越少，那么保险公司就可以根据这些表现给他降低保费。从本质上说，长期险费率的可调整，旨在引导用户养成正面的习惯，在健康方面就是促成用户的自我健康管理，从而实现保险企业和消费者的共赢。”

但 与此同时，险企也需要思考市场规模与利润的微妙关系。 吴军认为，保险市场的规模越大，保险公司的赔付成本就会越低，利润也越丰厚。然而随着用户的健康管理水平提升，个体的保险费用将保持下降。

“作用到保险整体市场上，盘子是越做越小的，这也是保险公司的隐忧之一。在这种逻辑下， 如果追求规模，那么保险公司可用来持续开拓市场的利润将进一步减少；而当保险公司缺乏足够的利润维持正常运转，势必得依赖提高保费来存活，原来打开的市场则会萎缩掉。 ”吴军分析说道，长期险费率的可调整，一方面固然有助于险种创新，另一方面，保险公司也需要找到风险控制的平衡点。

健康管理C位出道，生态的故事才刚开始

从第十条的“保险公司经营费用补偿型医疗保险，应当加强与医疗服务机构和健康管理服务机构的合作”，再到第六章“健康管理服务与合作”的出现，健康管理可谓是完成了从幕后走到台前的转变。

根据《办法》，保险公司可将健康保险产品与健康管理服务相结合，提供健康风险评估和干预、疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务。“采用健康管理的形式，降低保险的赔付率，这对跨行业的合作无疑具有很大的吸引力。”陈国修表示，健康管理的内容首次在《办法》中作为专门章节出现，将是一个值得注意的新方向和新趋势。

数据方面，《办法》将健康管理费用在定价中的占比由支出类10%和咨询类2%统一提升到20%。除此之外，对于超出20%限额的服务，也可单独定价，在合同中明示健康管理服务价格。

“之所以在健康保险规范里面提健康管理，也是多方诉求的题中之意。”吴军表示，“实际上， 没有健康管理的存在，健康保险的地位是很尴尬的。 我们从消费者需求的优先级看，第一肯定是希望自己不生病，其次是生病之后能治好病，最后才是金钱赔偿。消费者需要控制风险，而这个过程发生在事前和事中，经济上的保险赔偿对于这种风险的影响是比较小的。”

不过， 这就意味着多方协作的水到渠成吗？ 现实的挑战在于， 保险公司缺乏相应的健康管理经验 ，这部分的服务需要与健康管理公司配合，但具体的探索形式，例如合理用药等，还需要行业的更多实践。除此之外，正如吴军所担忧的，保险公司更多地是一家金融企业，“钱来钱往”，交易的标的应该落在资金方面，在此基础上 提供健康管理服务，存在一定的违规风险 。

“这也是中国银保监会在答记者问时提及，后续将完善相关配套细则的原因。”吴军最后说道， “健康保险+健康管理”的生态空间足够大，《办法》已经打响了“第一枪”，保险公司如何把握这波机遇，仍旧值得行业期待。

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编辑：郭铭梓

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