从日韩的医改经验看，我国中医药市场规模向下已成定局！

【编者按】随着医改进程的不断推进，战火蔓延到中医药是必然的事情。在医疗卫生体制上，韩国，日本历史上与我国有许多相似性，都曾长期经历医药不分，以药养医、医生不合理开药等问题。

本文发于珍立拍，作者为Dr.2（涂宏钢）；经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。

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不久前，国家刚发布了第一批“国家辅助用药目录”名单，同时对西医开中药提出了一系列严格的条件。根据要求，只有具备相关资质的医生才可以开具中药处方，西医在没有获得中药处方权资质的情况下几乎没办法再开具任何 中成药 处方。

在我国超过70%的中成药由西医开出，而中药注射剂的比例更高，预估超过90%。

随着医改进程的不断推进，战火蔓延到中医药是必然的事情。在医疗卫生体制上，韩国，日本历史上与我国有许多相似性，都曾长期经历医药不分，以药养医、医生不合理开药等问题。

韩国医改

40年前，韩国在医药分开的改革政策下，出现过中医药产业的震荡。改革之初，政府马上发现，虽然强制性的医药分开，避免了医生去开带来高利润的药，但是改革并未激励医生去开具有成本效益的药。改革之后，消费者的医疗消费不但没有下降，而且见涨。而且由于中药不服从强制性的医药分开，药师有更多理由去依赖中药来获得额外收益。在1993年的药品法案中，允许药师处方中药……医药分开改革无意间点燃了药师和中医之间的冲突。甚至在中药领域造成更大程度的以药养医。

为了避免道德风险，韩国医保部门将药品支付价格降低到医生实际向生产商支付的价格，这就是国内常说的“药品零加成”的由来，避免二次议价的风险。韩国政府制订这个政策是希望零利润的价格管制将消除医生配药的经济激励，遵守分离政策。

为了配合这个“药品零加成”政策来彻底解决问题，一场针对医药行业的大规模改革开始，当时，韩国有450家药品制造商，2/3是少于100个雇员的小公司。这种独特的无效率的产业结构之所以成为可能，是因为医生选择药品主要考虑自己的利润，而不是药品的质量。医药分开后，生产低质量的仿制药以及高价无效中成药的小制药商逐渐退出市场，跨国药品生产商的市场份额增加。

为了避免医药分开误伤韩国医药制造企业，并改变医药产业依靠提供“安全无效”的高利润药品而不是高质量的产品的现状，韩国政府投入大量资金支持药学工业。同时为了强化国产药品质量，在药品监管上采取了多种形式。一是对药品正式审批前实行非临床和临床许可制度。二是对上市药品实行副作用监控制度，通过医院和药店对新药进行4年至6年的跟踪调查，对一些长期流通的药品进行耐药性等审查。三是医院和药店必须向卫生部门报告药品的副作用和质量问题，患者也可自愿报告这类问题。

日本医改

同为亚洲国家的日本，医改则可以追溯到19世纪。1874年，日本颁布《医制》，其中第四十一和四十三条分别规定，医生将处方交予患者收取相应的诊疗费，禁止医生买卖药品；医生进行药品贩卖或通过与药店合作谋求私利将予以处罚。2007年，日本的医药分离率达到59.7%以上。在这100多年间，日本的医药分开进程多次反复，改革稍有推进就又失败。根本原因就是利益界定模糊，政策发布后，医师协会为了保护自身利益进行抵抗。现在日本实行医药分开制度，除了需要当场注射的针剂外，医院不卖药也不设药房。医生在给患者开处方后，患者拿着处方去院外任意的药房购买药品。

日本最大的汉方企业是津村药业（Tsumura），津村汉方产品几乎占到日本国内汉方产品总销售额的80%，年销售额10亿美元左右，在日本上市药企销售额排名里名列25。这是日本唯一一家专注汉方药的上市公司。日本作为全球第三大药品市场，2015年药品总销售额为783亿美元（IMS），那么汉方药就大概占到1.3%不到，实际比例非常低。

医药行业拥有从生产到营销到推广的全产业链，涉及千万以上的产业链相关人口，是国家支柱产业之一。如果立即严打商业贿赂并结合药品零加成，就会出现一个现象：临床医生会争相去开昂贵有效的跨国企业的药品。

为了保护民族工业，很多国家比如日本、韩国在医改道路中都开展了新医药评价（类似一致性评价的方式），这本质是为了在医药市场扶持国内大公司，保护内资药企。

韩国日本步入现代医改之后，中药（汉方药）的使用率与产业规模大幅锐减，几乎下降80-90%，甚至只占到整个医药市场的不超过2%，同时大批中小汉方药企全面倒闭，产业开始整合！

究其原因，还是疗效，副作用与价格的问题！

日本韩国都经历过医生为创收疯狂开中药（汉方药）的时代，随着现代医学的进步，以及国家强力而坚决地逐步进行医药分开政策，从药品零加成，两票制，严打商业贿赂和处方外流（不允许医院和诊所强行搭售，而可以由任意医药零售机构提供），强力斩断医生开药的利益和创收冲动！

换句话说，如果没有了回扣，大批的中药（汉方药）是根本没人处方的，因为确实疗效欠佳，不可能随便从书上弄一个古方就是良药，那是玄幻小说！其次很多中药的副作用较大，说中药没有任何副作用的是被洗脑的普通无知老百姓，仅直接导致的药物性肝炎与肾损伤，我们无论从绝对患者数量还是百分比都世界第一！每年因为看个感冒被中药注射液过敏致死的患者都有一大批，而且我国药物不良反应报告执行主要是等级医院，大批的基层医疗机构的不良反应并没有被及时报告。

而且很多中药（汉方药）即使有一定效果，但是价格偏贵，性价比欠佳，不符合药物经济学原理，大部分必然被医保排除。

因此回到国内的大批药企，其生产的中成药和中药注射液，这些产品临床效果不确切，副作用多，每年因为不良反应死亡的也不少，就算国家给了评价的过渡期，希望他们逐渐规范起来，但是中医药还是“无效”的产品太多了。

无论中西医，对疗效和副作用的标准都应该一样，天士力号称要第一个通过FDA三期的临床中成药，不管任何解释，11年都没有出结果，又不是非常罕见的治疗领域，这件事本身就说明了很多问题！

中成药、中药注射剂产业的下行趋势已经很明显，之所以“辅助用药目录”现在暂时没有中药相关，也可能只是出于保护中医药的国策，使得国家比较谨慎。

随着医药分开、DRGs推行后，安全无效、昂贵低效的辅助中药、中药注射剂等产品就会遭到医院和医生的主动放弃，将会被动地退出市场。

现代医学越发展，医改越深入，中药的空间将会事实被压缩，至于国内很多人云亦云的人说，中药在日本韩国发展的很好，还卖回中国之类，恰恰是因为他们在本国用的人很少，市场份额也很低，因此高价卖给相信中药的人，各得其所而已！

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