美国“医院医生”模式，给国内医疗体系哪些启发？

【编者按】医院医生模式非十全十美，它的存在让美国病人接受医疗更加“分散化”，经手的医生数量更多，可能会产生潜在的交流不畅，信息缺失，失去重要医疗随访等等。然而，随着大规模电子病历的普及和应用，医生之间的交流模式的创新，医疗服务质量改进的推行，这些问题也不断在得到解决。对于发展中国家，加强初级医疗网络的建设，并且思考医院医生模式的创新和进步，也许是我们可以从美国模式中学习的经验。

本文发于医学界智库，作者为陈梁；经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。

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医院医生模式在美国已经有20多年的历史了。随着世界各地的医师在美国接受培训，他们已经将这种模式传播到了世界各地，包括加拿大、欧洲、中东、东南亚等等。 这种模式的兴起有它的历史原因，在美国这种模式已经被广为接受，它对世界各地有着怎样的启示呢？

说到医院医生，这个名字从何而来？医生不就应该在医院工作吗？

其实并非如此，美国医生大致可以粗分为两类，初级医疗医生（PCP, primary care physician）和专科医生（specialist）。

几十年前，美国的初级医疗医生不仅在医院之外设立诊所，在诊所内进行初级医疗活动，而且每天会抽空去医院查房去照顾那些他负责的住院病人（这些病人平时在这个初级医疗医生诊所看病）。所以初级医疗医生当时是两头跑（现在美国某些地方的医生仍然保持这个模式）。

然而随着时代的发展，医生分工的细致，初级医疗医生不再负责他旗下病人的入院治疗，而是只看门诊。住院病人将有特定的医院医生来负责。这些所谓的医院医生，也不必看门诊，而是纯粹负责住院病人急性期的治疗。

这种模式由下图所示：在美国综合性学术型医院（可以说相当于国内的三甲教学医院），一般的医疗团队由此构成，一位主治医师手下有高级住院医师，带着1-2位第一年住院医师，手下再有1-2位医学生，构成了一个医疗组（核心团队）。在治疗病人过程中，这个团队会根据病情不同去要求其他科室会诊（比如心内，消化，普外，神经外科等等）。

这种模式有什么好处？在其他国家，一般病人会根据所患疾病直接收入相对应的科室。心肌梗塞收入心内科，消化道大出血收入消化科，尿路感染收入肾内科等等。

在美国，很多情况下这些病人会收入医院医生的团队下，由其进行疾病的基本管理，并且相应请求其他科室会诊。

医院医生一般由普内科医生（也有儿科，神内等等）来承担，他们相比专科医生来说对各种疾病有着比较全面的认识，善于综合管理、把关和调度，经常他们把自己称为医疗团队的“四分卫（quarterback – 美式足球的一个位置，负责指挥和调度球队进攻）”。

举个例子，很多美国老年人有各种慢性疾病，比如说一个病人有房颤、糖尿病、慢些收缩性心衰（有二尖瓣机械换瓣膜史，服用华法林），假设这样一个病人因为消化道大出血入院，医院医生可以对疾病原因进行综合分析，并且开始紧急治疗，先输血稳定病情，逆转华法林抗凝作用，再请消化科进行内镜诊断来判断出血位置，稳定后恢复抗凝，控制糖尿病，与家属沟通，详细解释病情，讨论预后，安排病人出院后的随访等等。

有了医院医生从中调度，病人的入院过程和就医体验就顺利很多，整个过程大概3~4天就可以出院。相比直接收入消化科，医院医生对整个病情的把握和调控，总体来说相比某个专科直接管理更为综合和系统。因为大多数情况下，专科医生对专科外的其他疾病的管理了解较少，不容易从整体的角度来把控（比如心内科医生对消化科的疾病可能不甚熟悉，消化科对心内或者感染性疾病的问题可能比较生疏，等等）。研究证明，医院医生的存在，对于病人的就医体验的提高，医疗质量的上升，病人安全的促进，入院时间长度的缩短，再入院率和总医疗费用的降低有着正向关系。

从医生本身职业/生活平衡的角度，美国的医院医生经常是上7天班，休息7天，再继续上7天，一年上班六个月。这种生活模式也吸引了不少医生从事医院医生的岗位。

随着外国医生在美国接受住院医师培训的普及，他们“海龟”之后在他们的国家也不断建立和美国雷同的模式，比如中东的卡塔尔，亚洲的新加坡等等。有些在美国境外的医院也接受了JCI 认证，甚至开设由美国ACGME认证的住院医师项目。这些国家的医疗模式，根据所在地的资源不同，因地制宜， 学习美国模式精华，也不断向美国靠拢。

在中国，还没有医院医生的概念，因为中国基本上没有初级医疗医生，所以其相对应的“医院医生”自然无从谈起。

然而美国这种的大内科主导，专科会诊的综合医院医疗模式可能值得研究和借鉴。要注意的是，医院医生模式也非十全十美，它的存在让美国病人接受医疗更加“分散化”，经手的医生数量更多。因为平时最了解他们健康的初级医疗医生无法去医院治疗他们，出院后医院医生不会随访出院病人，可能会产生潜在的交流不畅，信息缺失，失去重要医疗随访等等。

然而随着大规模电子病历的普及和应用，医生之间的交流模式的创新，医疗服务质量改进的推行，这些问题也不断在得到解决。对于发展中国家，加强初级医疗网络的建设，并且思考医院医生模式的创新和进步，也许是我们可以从美国模式中学习的经验。

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