医改10年回望之乡村系列⑩：为何基药政策对乡村医生伤的最深？

【编者按】药品价格在集中统一招标采购后价格低的死了，送不到，价格高的不能二次议价，出现了基层有权力选择药品配送企业，给企业报送配送计划的开始吃回扣，而 村医 不得不去用这些基药。实施的结果是与建立 基药制度 “为保障群众基本用药，减轻医药费用负担”的初衷背道而驰，也是压垮乡村医生的致命政策。

本文首发于诊所界，作者徐毓才；经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。

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关于乡村医生集体辞职，我们不能简单理解为基本公共卫生服务补助没有及时足额发放那么简单，如果是这样，问题就容易解决了。尽管把“延迟”拨付的都给了，可以缓解一些矛盾，暂时稳定村医的情绪，留住一部分现有村医，但仍然难以解决村医队伍的长期稳定和后继无人问题。

为什么要建立基本药物制度？

这个问题也许是思考很多关于基本药物政策问题的切入点，从远处看需要知道基本药物是干啥的，从近处看，就要弄明白我们最初建立国家基本药物制度到底是为了什么。如果搞不清楚这个，也许就无法理解基药制度到底是出发点问题还是后来走偏了抑或是一开始就是一次盲目的旅行。

2009年8月18日，这一天同时发布了两个文件，一个是《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，另一个是《国家基本药物目录管理办法（暂行）》。

在《关于建立国家基本药物制度的实施意见》中，第一句话就是“为保障群众基本用药，减轻医药费用负担，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》，现就建立国家基本药物制度提出以下意见”。由此可见，建立国家基本药物制度目的很明确，也很单纯，就是保障群众基本用药，减轻医药费用负担，然而后来这两个目的基本上都没有达到。

这一出发点与医改要解决的问题实际上是完全一致的。新医改方案对于深化医药卫生体制改革的总体目标确定为：

建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

为迅速让广大人民群众产生获得感，这一总目标分为近期目标和远期目标。

近期目标是到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，城乡 基层医疗 卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破，明显提高基本医疗卫生服务可及性，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。

远期目标是到2020年， 覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。 普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，人民群众健康水平进一步提高。

如今近期目标早已过去，远期目标也近在眼前。

上述目标简要概括起来，就是医改要解决群众看病就医难题，具体就是看病难看病贵。而在官员们看来，看病难是基层不强的问题，看病贵是药的问题。因此医改就把建立国家基本药物制度放在了突出位置予以重点关注。

怎么建立国家基本药物制度？

2009年8月，原卫生部、发改委、工信部、监察部、人社部、商务部、国家食药监局、国家中医药局联合印发了《关于建立国家基本药物制度的意见》（以下简称《意见》），这个文件实际上就是建立国家基本药物制度的基础性文件。

《意见》首先明确基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。

《意见》规定，政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类机构也都必须按规定使用基本药物。在保持数量相对稳定的基础上，实行国家基本药物目录动态调整管理，原则上每三年调整一次。政府举办的医疗卫生机构使用的基本药物，由省级人民政府指定以政府为主导的药品集中采购相关机关，按《招标投标法》和《政府采购法》的有关规定，实行省级集中网上公开招标采购。由招标选择的药品生产企业、具有现代物流能力的药品经营企业或具备条件的其他企业统一配送。

这一政策规定，后来被具体操作者浓缩为：基层医疗机构只能使用基本药物，基本药物只能通过省级集中招标采购，统一由政府确定的配送企业配送，只能通过省级药品集中采购平台网上采购，必须实行零差率销售，医疗机构不能“二次议价”。

当然由上述文件规定转变为下面的操作是否准确，大家有自己的理解。笔者认为有一点也许是走偏了，那就是文件规定 “政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物”，强调的是基药在政府举办的基层医疗卫生机构必须是“全部配备和使用”，强调的是能够保障供应，公众可公平获得，而不是“只能配备和使用”基本药物。

就跟做饭一样，如果规定只能有米面油盐，不能有肉蛋蔬菜，那无论多么高明的厨师也做不出顾客满意的饭菜，这也许是后来基药政策出现严重问题，备受诟病的根本原因。

基药的快速推进压垮了乡村医生

据媒体报道，当初最红最火的医改先锋——安徽省在推进基药制度的速度可谓雷厉风行，在乡镇卫生院普及之后，三个月就实现下村（推进到村卫生室）上县（到县级公立医院），有的地方还大刀阔斧将基药制度推进到民营医院。

然而就在风风火火推进的同时，基药政策出现了严重的“并发症”，特别突出的有两个：一个是基层无药可用，出现了富裕时代的短缺，另一个是药品回扣等腐败现象迅速蔓延到基层医疗机构，很多乡镇卫生院院长因为药品回扣问题被查处，这在基药制度实施之前很少见。

更加无奈与不堪忍受的乡村医生，他们只有被动执行的份儿，在所有医改政策推进过程中毫无话语权。基药政策的推进，在村卫生室出现了以下几个问题：

无药可用。由于集中采购、统一配送，唯低价是取，中标死和废标普遍，集中后的配送企业配送不及时，导致低价药品断供退市，村卫生室无药可用，很多急救药缺货的结果给医疗安全带来巨大风险；

价格高。伴随着整个新医改，这个问题一直没有能够解决，有的基药被市场价高出很多倍；

被要求执行零差率。政府财政补助标准低，补助方法不妥当，基药补助不能与药品用量挂钩，业务工作量大风险大胆不能获得合理的报酬，出现极大的不公平。

由于药品价格在集中统一招标采购后价格低的死了，送不到，价格高的不能二次议价，出现了基层有权力选择药品配送企业，给企业报送配送计划的开始吃回扣，而村医不得不去用这些基药。

实施的结果是与建立基药制度“为保障群众基本用药，减轻医药费用负担”的初衷背道而驰，也是压垮乡村医生的致命政策。

基本药物制度走偏？

为什么被当做新医改起步重要突破口的基药制度会如此狼狈不堪？

因为，基药制度一开始就充满争议。

1、基药设立的初衷是满足贫困地区需求

1977年,为了解决贫穷国家用药问题，世界卫生组织首次提出了“基本药物”概念。世界卫生组织的基本药物目录中共有312种药品。

台湾阳明大学卫生福利研究所教授黄文鸿指出，WHO在1977年提出基本药物制度，主要是为了满足极端贫困国家的医疗需求，而中国目前（新医改起步之时）与那些国家当时的状况有天壤之别。

“那些国家基本上都经济基础薄弱，大部分没有自主性制药产业。现在中国大陆经济实力很强，制药业近5000家，现在需要关注的问题是基本药物制度能不能满足所有的医疗需求。”黄文鸿说。

江苏省人力资源和社会保障厅医保处处长沈焕根也提出，基本药物制度限制了药品的种类，对发达地区而言是将居民原来享有高保障降了下来，老百姓的需求受到了抑制。

因此，即使是对基本药物制度持支持观点者，也都倾向于认为， 应该通过各种措施鼓励使用基本药物，但不应通过行政命令强制大家只使用基本药物。

更应该注意的是，早在2006年底，北京就曾推行过社区医疗机构“零差价”制度，与当前的安徽模式如出一辙。但是，因药品种类不足直接造成患者流失，北京对社区卫生服务中心使用312种药品的限制，实行不久便被各中心自行打破。

2011年8月13日，在“华东地区实施国家基本药物制度暨合理用药高峰论坛”上，天津市卫生局副局长申长虹向在场的卫生部基本药物司官员提出一个尖锐的问题：在中央一再要求各地基层医疗机构只使用有限的基本药物且必须按“零差价”销售时，北京的社区卫生院为何却在销售数量庞大的非基本药物?

这位官员坦诚道，这个问题“非常敏感”。他表示，卫生部已就此事正式向北京市医改办、卫生局发文商榷。

不只北京，本次药改在同样经济发达的上海也遭遇到了反弹。为了避免招到“劣药”，上海在基本药物招标时并未按照“双信封”模式要求，承诺“最低价者中标”。相反，将同一药品分为两个质量层次，即普通质量层次和原研药等较高质量层次，对每个层次均给予中标机会，使得招标目录内绝大多数著名品牌外资药企的原研制药品可在社区卫生中心采购供应。

和北京面临的局面一样，上海这套自行其是的做法未能获得中央认可。

2、基药制度的调整

此后，基药出现的问题也一而再再而三地证实了这一担忧。基药政策的调整从2014年陆续开始，主要的调整针对两个突出问题，一个基层不再要求只能使用基药，即目录放开，另一个是价格不再强调“不能二次议价”，即价格放开。

最先放开基层用药目录的还是安徽。2014年3月，安徽制定出台一份包含1118种药物的全省公立医疗机构基本用药目录，实行“一个目录、比例控制”的药改新思路，不管是城镇医保病人还是新农合病人，不管是省级医院还是乡镇卫生院，都用同一份基本用药目录，政府只是对不同层级医院使用目录药品比例进行控制。

该省规定，村卫生室必须100%使用目录中的国家基本药物，中心卫生院使用的药品中90%以上必须是目录内药物，县级医院使用比例不得低于80%，城市医院也得按规定比例使用药物。

2014年4月，原国家卫计委、发改委、工信部、财政部、人社部等八部委印发了《关于做好常用低价药品供应保障工作的意见》，提出加强部门协作、改进价格管理、完善采购办法、建立常态短缺药品储备、加大政策扶持、开展短缺药品动态监测、加强综合监管、做好社会宣传等八项举措。

2014年9月，原国家卫生计生委又印发《关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的意见》，调整了基层医疗卫生机构只能配备使用基本药物的办法。今后基层医疗机构，如城市社区卫生服务中心和农村乡镇卫生院，除了基本药物外，还可从医保或新农合药品报销目录中，配备使用一定数量或比例的非基本药品，落实零差率销售。

2015年9月8日，国务院办公厅以国办发〔2015〕70号印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》。《意见》提出以强基层为重点完善分级诊疗服务体系，在大力提高基层医疗卫生服务能力方面，要求合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品品种和数量，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接，满足患者需求。这些政策为2017年各地放开基层用药鉴定了基础。

药品价格由市场决定的动因是集中招标采购后，医药购销领域腐败频发、蔓延，一次又一次被央视曝光，再加上历经多少年价格管制的失败使人们深刻意识到医药价格不能再继续管制了。

2015年2月，国务院办公厅关于完善药品集中采购工作的指导意见（国办发〔2015〕7号）印发。

意见坚持集中采购方向，提出分类采购思路，对临床用量大、采购金额高、多家企业生产的基本药物和非专利药品，发挥省级集中采购优势，医院作为采购主体，按中标价格落实带量采购。这里的带量采购实际上就是不禁止“二次议价”。

对部分专利药品、独家生产的药品，建立公开透明、多方参与的价格谈判机制；

对妇儿专科非专利药品、急救药品、基础输液、临床用量小的药品和常用低价药品实行集中挂网，由医院直接采购，这实际上就是取消了招标采购。

对临床必需、用量小、市场供应短缺的药品，由国家招标定点生产、议价采购；

对麻醉精神药品、免疫规划疫苗、中药饮片按国家现行规定采购。

紧接着，2015年10月，中共中央国务院关于推进价格机制改革的若干意见印发，这个文件在更高层级明确了药品价格由市场主导。“意见”指出，价格机制是市场机制的核心，市场决定价格是市场在资源配置中起决定性作用的关键。“意见”确立了坚持市场决定、坚持放管结合、坚持改革创新、坚持稳慎推进四条价格改革基本原则，凡是能由市场形成价格的都交给市场，政府不进行不当干预。

最关键的是在一些专家看来，最不能放开，必须由政府管制的医药价格也被列为六大重点领域一并进行改革。

“意见”要求：

积极稳妥推进医疗服务价格改革，确保医疗机构发展可持续、医保基金可承受、群众负担不增加。

建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，到2020年基本理顺医疗服务比价关系。

落实非公立医疗机构医疗服务市场调节价政策。

公立医疗机构医疗服务项目价格实行分类管理，对市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务项目价格实行市场调节价。医保基金支付的服务项目由医保经办机构与医疗机构谈判合理确定支付标准。

进一步完善药品采购机制，发挥医保控费作用，药品实际交易价格主要由市场竞争形成。

在此政策鼓舞下，各地对基层用药更加大胆放开放开，不再强求基层医疗机构只能使用基本药物。

随后，各地在基层用药目录和药品价格方面驶上了快车道。

3、基层用药驶上快车道

2017年4月，北京市阳光采购扩充基层医疗机构目录，原基层医疗机构与二三级医院的药品采购平台合二为一，实现用药完全一致。

2017年7月，广东省出台文件，明确不再对各级医疗机构(含基层医疗卫生机构)配备使用国家基本药物(含省增补基本药物)的品规数量和金额比例作具体要求。此举被认为是宣告“基药正式瓦解”。

2017年8月，辽宁省发布《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的实施意见》，要求全省各级医疗机构实行统一采购平台、统一采购目录。

2018年1月，天津市医药采购中心发布《天津关于调整基层医疗机构药品网上采购范围的通知》。通知各单位，从2月1日起，天津基层医疗机构药品网上采购范围，与二、三级医院用药全面衔接。即，天津所有公立医疗机构用药目录全部统一，基层用药不再受限。

2018年5月，宁夏卫计委发布《关于调整全区基层医疗卫生机构药品配备使用的通知》明确，自2018年5月1日起，宁夏《基本医保药品目录》(2017年版)中除限二级及以上医疗机构使用的药品，均允许基层医疗卫生机构配备使用，并按照医保有关规定支付。

然而，一些地方卫生行政部门仍然在基药问题上放不开手脚。更为遗憾的是，被基药深深伤害的乡村医生却早已没了士气。

5、专家评价

基药制度抑或一开始就是一次盲目的旅行

专家认为，在中国现有医疗体制下，只要推行药品“零差价”，就意味着要在补偿方案上推行“收支两条线”。但“收支两条线”下如何调动积极性，就成了最大的难题。

陕西省子长县，是一度备受卫生部推崇的县级医院改革典范。改革内容与安徽医改大同小异,如“零差价”、集中招标、对医生工资全额预算等。

当年记者调查显示，子长县面临的最大问题与安徽一样:大量中重症患者不得不到县外就诊，“看病不仅更难，而且也更贵了”。改革至今，县医院业务量的确有了大幅增长。但在业务量增长的同时,子长县的县外就医率却居高不下。一些医生坦言,一些稍微复杂点的手术,医院都很少开展,大量的中重症患者都被医生推诿到县外去治疗。

在同样推行了安徽模式的四川，一位市级医院的院长对记者说，当地乡镇卫生院甚至连普通的发烧病人也推到上级医院,而那些由政府采购的高档医疗设备，始终处于闲置状态。

多次在安徽省和子长县进行调研的北京大学教授顾昕认为，尽管安徽改革在基层，子长改革在县医院，但二者模式是一样的， “本质上都是一种计划经济，尽管表面上看将药价降下来了，但是没有意识到以‘零差价’来实现药价降低需要一系列后续支持、考核，而这些支持和考核是违背人的本性的，注定会失败。”

而这些“不幸”，在新医改实施一年多以后的2010年6月，中国社科院发布的一份调查报告也显示， 基本药物零差价制度不但很难实现降低药品价格的政策意图，还会扭曲基层医疗机构的药品购销行为，使盛行于二三级医院的商业贿赂行为，蔓延到基层医疗机构。

由此可见，基药制度抑或一开始就是一次盲目的旅行。

然而，由于我们缺乏应有的对新医改的反思，类似于基药制度的医改继续在上演，类似安徽、子长县的模式继续在推出，基药政策也一直在调整中，而众多村医只能在痛苦中煎熬着，忍受不了的在持续逃离。

村医集体辞职事件频发，也许就是村医一次集体呻吟，我们需要注意倾听并听懂他们的声音，然后采取切实有效管用的措施，一切也许要从深刻真诚反思开始。

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