案例丨美国医改的“知行合一”

2009年，葛文德（Atul　Gawande）在《纽约客》上发表了长文《成本谜团》（The　Cost　Conundrum），分析了美国得克萨斯州一个小镇的医疗数据，提出了一个宏大的问题： 为什么美国的医疗支出占GDP比例在发达世界高居前列，但是人均寿命和健康状况的排名却垫底？换句话说，是什么导致 美国医疗行业 的“价高质次”问题。

葛文德的这篇文章，引起了巴菲特的左右手芒格的注意。当年他读完葛文德的文章，立刻寄给《纽约客》一张两万美元的支票，并附上一张便签：“文章对社会太有价值，请葛文德教授收下这份小礼物。”这恐怕是前移动互联网时代最大的点赞红包了。《纽约客》把芒格的支票退了回去，芒格又加了一张两万美元的支票再寄回来。这次，葛文德收下了，把钱捐给了他在波士顿做外科医生的医院。

葛文德自从二十世纪90年代开始给《纽约客》写专栏，从分享自己的从医经历开始，对医疗行业进行深入观察，逐渐成为美国医疗业的“良心”和鼓吹 医改 的先锋。他的两本书《清单革命》和《最好的告别》都有了中文版，可以说是对医改的两个症结点的深挖。《清单革命》找到了医疗体系中问题的“二八分布”，提出了非常有建设性的建议；而《最好的告别》则是给日益老龄化的福利国家指出了另一种可能。

如果你读过《清单革命》和《最好的告别》，你会对葛文德对医疗行业面临问题的探索和解决思路有所了解。他一直在探索，如何利用流程、如何找到医疗体系中的二八分布，从而来提升效率、降低费用。

一

《清单革命》聚焦葛文德最熟悉的医疗领域——外科手术——葛文德本人在波士顿的一家医院做外科手术医生，也是哈佛医学院的教授。手术是一项以主刀医生为中心的活动，需要实习医生、麻醉师和护士的协作。葛文德的数据分析发现，外科手术因为感染造成的意外最多，给病人带来的损害也最大，当然也造成了医疗体系特别多的浪费。如果有什么办法来减少手术中的感染，就能大量减少意外，也大幅削减医疗开支。

葛文德的建议很简单：医院应该向航空业学习，在手术室里面引入航空业使用了多年的清单体系。

在飞行变得更自动化之前，飞行驾驶舱里至少有三四名成员：机长、副驾驶、机械师和通讯员。机长常常是说一不二的人物，有点像手术台上的主刀医生。飞行过程中很可能出现这样那样的问题，也需要对各种新问题迅速做出判断，如果反应失当，结果将非常严重。出现复杂的紧急情况，需要机组的每个成员都参与应对，但是因为机长有权威，如果机长判断失误，而其他机组成员没有能够即时指出，很可能错失应对时机。正是因为这两种情况的存在——缺乏统一应对问题的流程，机长又过度专权——在几十年前，掉飞机的几率比现在要大得多。

航空业的对策是，引入清单，从起飞前的准备，到各种紧急状况的应对，飞机制造商和航空公司编纂了详细的清单。清单不仅仅为正常飞行和紧急情况处理引入了明确的流程，也重新建构了驾驶舱里的权力场。清单处理的正确做法是正副驾驶中一人念清单，一人按照清单检查仪器，如果机长出错，副驾驶随时可以纠正。

虽然机长仍然是整个飞机的总负责人，但是清单革命强调了“流程准确”和“事实第一”，也给了机组中资历比较浅的成员去“挑战权威”的机会，逐渐改变了驾驶舱文化，鼓励机组中每个参与者看到问题都敢于发声。清单革命带来的成效显著，因为机组失误操作造成的空难数量大幅下降，航空业的安全水平稳步提升。

美国很多医院的手术室和清单革命前的驾驶舱类似：主刀医生有绝对权威，说一不二。 实习医生和麻醉师都是助手，护士更像跟班，根本没有说话的份。手术之所以感染高，一个很大的原因是主刀医生自己消毒不完全。谁来检查主刀医生？葛文德认为，这应该是清单革命的突破点。让主刀医生按照清单消毒，让护士有权力按照清单检查主刀医生是否完成消毒流程。

不要小看这一项小小的改变，它带来了巨大收效：不仅手术感染率大幅下降，护士第一次在手术室里有了发言权。消毒流程清单的实施带来最大的改变其实是手术室里的权力场。护士作为参与者，当她们看到问题的时候，敢于向主刀医生提出了。一旦经验的权威让位于事实的权威，手术室里的错误率也随之下降。

葛文德对贯彻流程与改变团队协作权力场的思考，不仅应用于手术台，《清单革命》被世界卫生组织采纳，在全球推广。

二

《最好的告别》（BeingMortal,我个人更倾向于翻译成《终有一死》)则是葛文德对老龄化的思考。和《清单革命》一样，同样直指医疗体系的另一个成本很高效果却引发很多争议的领域，对罹患绝症老人的临终关怀。

他算了一笔经济账：绝症患者延续生命的治疗占总医疗开支的比例不小，以美国为例，其25%的医疗费用用在5%的病人身上，而且都是在他们临终的最后一年。科技的发展让延续死亡变得容易得多，但是成本高昂：化疗一个月12000美元，重症监护室（ICU）一天4000美元，一台手术一小时7000美元……

相比尽可能延续生命的诊疗，美国和其他发达国家一样，其实已经有了其他的选择，也就是临终安养院（Hospice）。 临终安养院有着完全不同的目标，关注的是临终病人的生活质量，而不是不惜一切代价延长生命。已经有一些实验证明，临终安养院既能节约成本，又可能比不顾一切的治疗更能延长生命。

一项实验发现，使用临终安养服务的人相对于其他临终病人去急诊室的次数减少了一半，呆在ICU的时间减少了三分之二，总医疗成本下降了四分之一。而美国麻省一家医院2010年的一项针对151名晚期肺癌的病人跟踪调研发现，那些接受治标治疗的病人比较早就停止了化疗，也比较早开始使用临终安养服务，在人生最后一段时间的病痛要少一些，而且存活时间相比坚持治疗的人还要长25%。

葛文德对此有一段参禅悟道的体会：“只有当你不再努力活得更长的时候，你才能活得更久。”对此，他其实是有个人亲身经历的。葛文德的父亲是第一代印度移民，也是一位老医生，最后罹患肺癌的那段经历，是谋求持续诊疗还是放弃治疗安排好最后的时光？两种选择让葛文德深刻意识到了应该对“老与死”重新反思。

老与死，是终极的话题。但是如何养吾老，如何面对死亡，当代的人们却充满了误区。依赖医疗维持的生命，其实只是最近五十年才发生的事情。在此前，死亡有着一套轨仪。

如果面临老与死，仅仅是为了延长生命而在所不惜，却忘却了人之所以为人的存在感，这值得吗？时间是相对的，有质量的生活应该是更需要去追求的。在面临老与死的命题的时候，我们或许被求生的欲望所遮蔽，或者为身边人的爱护而迷茫，或者因为科技的进步而盲目乐观，而忽视了人存在的最大意义：因为有亲情，有友情，有家园，有梦想。老了，不应该从熟悉的家园中根拔而出，置身于仿佛囹圄一样的老人院终老。濒死，也不应该被投放进消毒水弥漫的病房中，生命被仪器和药物操控所延缓，却没有了光泽。

对于老与死，类似的领悟不少。

KPMG（毕马威会计师事务所）的前任CEO　奥凯利（Eugene　O'Kelly）在遗著《追逐日光》（Chasing　Day-light）这样开头：“我很幸运。医生告诉我，我只剩下三个月的时间了。”这是令人难以置信的文字。但是如果你仔细去读，会发现奥凯利意识到了，当每一天都要像一周那样去过，去珍惜，去和每个人道别的时候，生命的意义突然不同了。“如果我告诉你，努力创造出30个完美的日子，你能么？”他在书的最后给每个人提出了挑战。

另一位印度裔医生卡拉尼什在遗著《当呼吸化为空气》（When　Breath　Becomes　Air）也给出了对绝症和生死的新的理解，不同于我们所常见的“战胜病魔”，与绝症你死我活的竞争外，卡拉尼什在书中提出要对对时间维度重新理解，进而对未来、追求、喜乐的重新追求。找出“活在当下”的意义，就需要对医疗有重新的认知，让罹患绝症的人过有质量的生活，选择有尊严的死亡。

类似的生死观在艾伦瑞克（Bar-bara　Ehrenreich）的新书《自然死亡》（Natural　Causes）中表达地更为清晰。这位76岁的英国作家从几年前起就决定放弃癌症筛查和体检，因为她意识到了余生太可贵，不应该浪费在诊疗室的等待里。英国的国民保健服务署（NHS）应该是西方国家全民健保做得比较好的体系了，但是效率也在下滑，今天至少有25%的病人专家诊疗需要等待18个星期或者更长。而且随着科技的发展，英国用在处方药的支出在过去五年上涨了70%，英国医疗支出的预算每年增幅才不到2%，如何控制高企的医疗成本成了大问题。

三

其实几年前葛文德就在思考如何针对美国医疗体系的价高质次状况提出改革措施。他提出，大企业利用自己给员工提供医保的机会另起炉灶是一个方向。比如说美国最大的零售商沃尔玛就针对脊柱神经、心脏和器官移植这三大手术，与全国几家大医院的卓越中心签约。

沃尔玛这么做的动力很简单，一方面希望为员工提供更好的治疗，另一方面想省钱。这三种手术是最贵的手术，动辄几万到几十万美元，而且很容易发生感染，一旦发生感染，诊疗的费用更高。沃尔玛签约的这几家医院，因为感染率低，证明手术流程有保证，他们也乐意与沃尔玛签署了固定价格的治疗合同。

从“按服务项目”收费转向按结果收费，是沃尔玛实验的一项重要尝试。之前医生和医院的收入都是计件工资，按照服务、诊疗和手术收费。 这种模式是导致美国医疗费用居高不下的主要原因，因为在这一模式下，医院和医生按每一项检查或治疗项目向保险公司列支费用，而不考虑诊疗的结果。医生因此有动力向患者开出不必要且昂贵的诊疗项目，另一方面一些必要的检查却可能因为收费便宜而被医生和医院忽略。

其实，美国前总统奥巴马早在2010年开启的全民健保医改中，就提出一项重要措施，逐步取消医院“按服务项目收费”的模式。比如，规定每一例成功的髋关节置换手术的费用。这一措施希望在医疗体系中引入更多的竞争，鼓励医院和病人都积极去探索更好更便宜的诊疗方式，这样有竞争力的医院可以收获更多病人，从而收入增加，而病人也因为更好的诊疗而不用担心不必要的开支，降低整体医疗成本。

可惜特朗普上台之后基本上推翻了奥巴马医改，美国医疗体系改革又回到了原点。

直到巴菲特、贝索斯和摩根大通的CEO戴蒙（Jamie　Dimon）今年1月底发表联合声明，宣布在美国成立一家独立的合资医疗公司，很多人又看到了医改的希望。合资公司主要是为亚马逊、伯克希尔哈撒韦和摩根大通三家公司加起来大约100万员工提供新的医疗保健解决方案，降低医疗成本。这一消息一经宣布，美国保险公司和连锁医疗商的股价应声下跌。

如果回溯一下历史，美国之所以会发展出如此臃肿高成本的医疗体系，是因为二战期间罗斯福总统为了限薪的同时又能让一些公司能够吸引到更优秀的人才， 决定允许公司在医保上下功夫，用提供更好的医保来吸引人才。政策的结果却把医保变成了主要由企业承担的相对碎片化的产品，让美国变成发达国家中唯一一个没有全民医保的国家。奥巴马医保是最贴近全民医保的改革尝试，却基本上被特朗普推翻。

解铃还须系铃人，无法从国家层面去改革医疗体系，巨头们抱团努力提出另类的可行方案。

关键要看选择谁来做三巨头合资医疗机构的掌门人。最近，消息确认，集医生、教授、作家于一身的葛文德被任命为这家还没有正式名称的医疗机构的CEO。他将于7月履新。非典型的领导者来领导一个另类的医疗机构，没有比这更抓人眼球的新闻了。

四

葛文德在任命之后表示：“美国医疗体系出了毛病，应该有更好地选择。”因为有亚马逊这家科技颠覆传统的公司参与其中，很多人都期待葛文德能利用新技术来颠覆医疗这一传统过时的操作系统。仅以美国为例，可能被颠覆的就是一个三万亿美元的医疗产业。

葛文德能推动什么样的创新尝试？

有评论者认为， 选择葛文德作为领导者，预示着三家巨头合作的医疗机构可能会更注重利用新技术和大数据来创新医疗模式，而不只是专注于创建直接挑战现有医疗体系和保险体系的另类医疗平台。 也有评论者认为，虽然葛文德的短板是缺乏领导大机构的经验，但是他对医疗产业的未来有着明确的愿景和强烈的改革使命感，应该能够推动创新改革。

当然，在大数据和 人工智能 狂歌猛进的时代，的确是另起炉灶，推动医疗行业做出改变的最佳时机。既然AI已经在改变世界，它能驱动自动驾驶、能让信用卡防欺诈变得更便宜、能驱动网飞（Netflix）这样的公司做到电影的个性化推荐，为什么医疗不能大规模利用AI来让诊疗变得更定制化、更便宜也更便利？

问题出在技术和文化的十字路口。要改变医疗，并不是仅仅依靠新科技就能完成的，需要改变的是医院和医生的价值体系、激励方式和习惯，每一项都不容易。

比如说清单革命在医疗体系中被广泛推广，的确起到了一定的作用，但是在AI时代，清单已经有它的不足之处了。因为清单代表了一种临界点思维，是对病人病情静态的考察和预测。如果只注重清单，却没有办法鼓励医生对每个病人的病史做一番梳理，动态去掌握病情的发展，就很难提升医疗的质量，真正做到个性化医疗。

利用大数据和AI来帮助治疗，首先就需要掌握病人各种病症的发展情况，再与人群特征的大数据做比对，才能做出更好地诊断。而要鼓励医生动态去考虑病人的病情，就得改变医生的工作流，改变医生整体总是在赶时间，看诊时间短、压力大，强度高的状况。这才是难点。

此外医疗行业在大数据应用上还存在整体行业的缺陷。大量的医疗数据用于整个人群的疾病研究，却很少有对单个病人患病概率这种最基础的数理统计。比如医生经常犯“基础概率忽略”的问题。 例如，一个40岁女性去做乳腺X光检查，结果呈阳性，如果机器检查正确率为80%，那么她罹患乳腺癌的概率到底是多少？很多医生会说80%。事实却需要考虑很多其他因素，比如40岁女性人群中乳腺癌患病率只有1%，比如检测的假阳性比率为10%。综合这两点之后，医生正确的诊断应该是这位患者患病率要小得多，约为7.8%，因此审慎的做法是做进一步检查，而不是马上建议手术或者化疗。

大数据的应用也面临挑战。一些最基本的议题，比如说医疗数据的采集、共享、分析和使用，并没有一个统一的大家都接受的新的范式。即使像

NHS(NationalHealthService，即英国国家 医疗服务 体系)这样国有的医疗体系，也存在医院和医院之间数据不兼容的问题，让共享数据分析变得很难。

医疗数据的搜集和分析，在很多医院还停留在南丁格尔所创立的数据科学标准水平上。而这种数据管理范式和现代医院的设计——考虑到充分的通风和照明，分病区分布防止传染——都是南丁格尔在1856年英俄克里米亚战争之后提出的。

应用了一百六十年的操作系统，无论是硬件还是软件，都到了迭代的时候了。如何让医院与数据工程师更好地合作？如何根据大数据和AI的要求重新设计医院和诊疗流程？这些都是新技术在医疗行业推广应用面临的挑战。

如果说十年前芒格的四万美元支票是对葛文德帮助医疗行业“改变认知”的赞赏，那么十年后巴菲特和贝索斯把改革医疗机构教给他来领导，则是对他“实践创新”的期许。从观察者、分析者，到领导者、践行者，葛文德的这次跨越，可能在医改领域开创出一片新天地，也是他推动医改“知行合一”最好的机会。不过，代价也不小。而作为读者，要忍受未来几年暂别他的漂亮文章了。