DRG全面铺开中小医院的危机！附台湾DRG付费3大核心要点

【编者按】 DRG 最先是在美国推行，随后被各国引入，并本土化改造升级。虽然，各国家之间，推进DRG的时间、版本不同，但在陈宝元看来，大家推行DRG的初衷都是一样，那就是在医疗费用的大幅度增长下，保险不堪重负，必须寻求新的支付方式来控费，而DRG就是一个很好的工具。

本文首发于医学界智库，作者孙雪娇；经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。

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“DRG这条路中国势必得走，接下来医院要应对一系列问题，比如床位空出、药品耗材降价、检查量减少......也就一两年内，就会全面实施。”面对DRG发展的趋势，北京保诚医院管理有限公司副总经理陈宝元给出了预判。

目前，我国尚未形成统一的疾病诊断相关分组（DRG）系统，在中国大陆比较有影响力的4个版本DRG系统分别是CN-DRG、C-DRG、BJ-DRG、上海版DRG ，同大陆而言，我国台湾地区实施DRG相对较早，也形成了诸多宝贵经验，可供医院管理者及行业人士参考。

台湾的DRG是如何实施的？和大陆的版本有哪些相似？在DRG还未全面铺开之际，医院和医生要做哪些准备？

对于这些疑问，接下来，陈宝元将一一抛出答案。

台湾DRG版本及分类架构

DRG最先是在美国推行，随后被各国引入，并本土化改造升级。虽然，各国家之间，推进DRG的时间、版本不同，但在陈宝元看来，大家推行DRG的初衷都是一样，那就是在医疗费用的大幅度增长下，保险不堪重负，必须寻求新的支付方式来控费，而DRG就是一个很好的工具。

陈宝元说道“台湾也同样承受着医疗费用快速增长的压力，据未完全统计，2008年台湾医疗总费用为4634个亿台币，2018年约达到7600个亿。”10年间，医疗费用增长接近翻番。

在医疗费用不断增长的压力下，“论量计酬”方式容易导致过度医疗，因此在1995年台湾开始引入DRGs，2002年开始公告第一版TW-DRGs，随后版本不断升级，2006年开始推行DRGs支付制度，并于2010年1月1日正式启动实施TW—DRGs，截至目前， 台湾DRG s项目已经增加至1716项。

陈宝元介绍到，台湾TW-DRG与大陆CN-DRG非常类似。TW-DRG有25个MDC（主要疾病分类），CN-DRG有26个MDC。每个MDC都是一个不同的疾病形态，分组器利用病例的诊疗信息进行分组，比如呼吸系统疾病、骨科系统疾病，不同疾病会被分到各个不同的MDC。分类时候先看主要诊断群然后把病例分到对应的MDC，再根据主要手术、主要诊断、出院情况、年龄、有无合并症和并发症等进行DRG分组。

台湾DRG的付费模式的三大优势

目前国内的DRG分组大约在700组，比较好的地区，也只能达到1000组，而台湾的DRG分组达到1700多种。谈及台湾如何将这些病组管理好？TW-DRG有哪些优势值得大陆借鉴时，陈宝元侃侃而谈，他认为台湾DRG主要有几大优势：

一、支付规则清晰，避免医院出现推诿重症现象

中国台湾DRG支付是各医院先向台湾健保署申报各院的住院病例，通过审核后，台湾健保署才予以支付相关费用。

值得注意的是，台湾TW-DRG模式在支付方式过程中，每个DRGs设置了权重系数RW。

当实际医疗服务点数介于定额临界线上下时，DRG支付金额=相对权重RW×标准给付额。根据主要诊断及并发症情况，医疗资源消耗越多的权重系数会越大，这样避免医院因为接重症患者出现亏损现象。

当实际医疗服务点数高于上限临界点，超出部分打“八折”，即Tw-DRGs支付定额+(实际医疗服务点数-医疗服务点数上限临界点)*80%，即如果实际医疗点数超过DRG的上限临界点，健保署会对超出部分的医疗点数支付80%，剩余才由医院自行承担。

为避免病人因特殊疾病，需耗用大量的医疗资源，而造成医院大额的亏损，致医院拒收，而成为“人球”现象，健保排除主诊断为癌症、主或次诊断为脏器移植并发症及后续住院、性态未明肿瘤案件、ECMO、死亡……等十三类的不适用诊断码及处置码。医院会把这些病例排除在DRG之外，可以论量计酬；一些创新技术也排除在DRG之外，正是因为支付规则清晰，所以台湾在医保支付上最大程度避免医院推诿重症患者。

二、DRG样本不是医院孤立数据，以全区域数据作为样本

陈宝元进一步阐述到，目前大陆的医院DRG系统病例是来自一个医院的数据，无法和外界比较，而台湾的是以全台湾的数据为样本，这样数据很有参考价值。

为什么中国大陆不能收集这么大的数据样本呢？陈宝元解释道，因为台湾只有2300万人口，20几个县城，所以能做到以全台湾数据为样本。陈宝元建议：大陆可以以省份或者市为单位，建立属于自己的DRG模式，以区域做试算，而不是全国。

全国地区差异大，如果以全国数据为样本，发达地区医疗资源消耗多，结余少，可能会亏损；而不发达地区资源消耗少，可以会盈利更多。

三、信息化建设完善，重复用药、重复检查降低

台湾所有医例，任何处方24小时必须上传到健保局，而且CT、MRI等影像报告必须传输到健保局的仓储系统。

同时，在台湾的医院里看不到患者手拿X光片的现象，都是电子化，如果要取得这些数据，可以让医师到健保仓储系统里调取；医师开药记录24小时上传到系统后，其他机构在病人确认同意下可以调出近40天的用药详情，这样可避免患者重复开药的现象，也可增加病人的用药安全。

除了信息化的互联互通，台湾的DRG涵盖住院前的门诊检查，门诊产生的相关检查费用，也会被合并到当次DRG住院费用中。否则，以内地情况为例，DRG正实施，很多医院会把检查挪移到门诊，这样医保就会多支付很多费用。

DRG延伸出的三大问题，中小型医疗机构最危急

“DRG这条路中国势必得走，接下来医院要应对一系列问题，比如为节约医疗资源的耗用，缩短住院天数床位空出、药品耗材降价、检查占比降低......也就一两年内，就会全面实施。”面对DRG发展的趋势，陈宝元给出了预判，同时他向医学界阐述了，DRG在实施的过程中，必然会延伸出一些问题：

1.首先空床率增加，中小医院难捱

医院降低住院天数，这样空床数就会增多。这个时候，医院就要增加病患来源提高运营效率，对于大医院来说，患者络绎不绝，会有保障。但对于中小型医院影响会特别大。“在台湾刚实施DRG的时候，一些小型医院会倒闭掉，这是未来在内地或许会产生的问题”

2.进口药品、高值耗材使用率降低

DRG实施后，价格是固定的，这意味着你资源消耗越大，利润就会越低、空间越小，所以医院为了节省成本，会放弃进口药品、高值耗材，而选择同等疗效的国产药物及耗材。

3.减少检查，人力使用率降低

同样，医院为了减少检查、检验的项目的操作，而随之而来的还有人力使用降低，这都是医院要预想的问题。

对话

医学界：DRG实施后医院最需要做的事是什么？

陈宝元： 最重要的事是对病案室人员的培训，也就是疾病做分类的人员的培训，因为这类人员会影响到医院以后DRG的收入。以后同样一个疾病在DRG里不再是一个单价，同样是阑尾炎，可能同时有4种情况，具有复合诊断的阑尾切除术伴或不伴合并症与伴随病；阑尾切除术，伴或不伴合并症与伴随病，那么到底归哪组DRG码对医院最有利呢？

这时候首先要做的是教育相关医疗人员，尤其是医师，让医师对DRGs支付制度有清楚的观念，而能在DRG病人诊疗之初，就能够依病况，如主诊断及主手术等，判断DRG的归属，如此在住院期间就不会发生遗漏记载相关重要处置、合并症及并发症的情形，同时也会详实记载病历纪录。

次要的是透过计算机之辅助，在病患住院期间之治疗过程中，依据所下之诊断及处置，随时提示医师有关DRG归属原则及注意事项，以避免误判及遗漏。

其三在病患出院后，经由疾病分类人员根据医师所记载的病历内容，以专业判断后再提醒医师或做部分DRG归属的修正，但是此时的效益可说是最差，亦是最不得已的方法。

医学界：运用好DRG后，如何能能实现医院的绩效管理？

陈宝元： DRG在医院绩效的运用上可分成提升效率、降低服务的单位成本两个部分。

服务效率的提升，主要可从两方面着手，一种是提升中间产出的效率，另一种是提升最后产出的效率。

以提升中间产出的效率而言，必须对人力、物料及病床数等进行成本控制，在运作尽可能地使用最少的人力，并将作业流程标准化，以使每名员工的生产力达到最大化。除了减低人力成本外，其它提升效率的计划则包括缩减病床数的使用以及推动联合采购等。

另外，提升最后产出的效率，则是提高医院治疗病患的效率，如减少住院日数及辅助性服务的使用、鼓励医师将病患转至门诊。为了要达到住院日数减少，医院管理者需要发展入院检查计划，以使医师有更多机会在门诊治疗病患；提倡出院计划以缩短住院日数;或是与居家护理、护理照护机构合作，以促进病患尽早出院的可能性。

降低单位成本，可以通过一个量化的方式把各种医疗服务方式估算比较，然后找出一个可能溢酬的实施路径。比如一个阑尾炎的切除术，10000元，如果你使用医疗资源是8000元，那么剩下的2000元就是你的溢酬；如果医疗资源超出了，那就是亏损。

医学界：DRG实施后，会以哪些指标考核医护？

陈宝元： DRG实施后，对医护的考核不再是你做得多就拿得多，而是要根据你的医疗质量和服务态度等去考核，这些考核指标纳入DRG工作量效能的积分绩效管理，将相关指标纳入内部绩效考核与分配，可以体现向临床一线岗位、工作风险高、技术难度大的临床科室及重要岗位倾斜，充分体现多劳多得、优劳优酬。

医护主要绩效考核包括DRG组数（入组率）、总权重（RW）、CMI、时间效率指数（住院天数）、费用效率指数（医疗费用的使用）、风险死亡率等，结合医院自身实际情况，制定工作量效能积分绩效考核要合理。

医学界：6月，国家卫生健康部门发布了按照疾病诊断相关分组付费的国家试点名单，并要求2021年启动实际付费，那您认为此次背景下医生需要些什么准备？

陈宝元： DRG支付制度的修定在于提供不同的诱因机制，藉由移转风险，善用医疗资源，改变医疗行为，减少过当的医疗服务。所有从现在开始，医师一定要有控费意识。

参考文献：

[1]林倩,王冬.中国台湾DRGs支付制度介绍及借鉴[J].中国卫生事业管理,2017,34(9):643-645.

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