新英格兰医学杂志：美国远程医疗的现状（下）

美国 远程医疗 未来的应用

Dorsey ER和Topol EJ医生在文章中还讨论了互联网未来的应用，他们指出：然由于付费的不到位和其他很多障碍的存在，但是远程医疗继续保持增长的趋势，并且在未来的10年内会继续发展壮大。越来越多的远程医疗付费模式将为远程医疗的成长提供肥沃的土壤。随着大众对电讯手段的不断熟悉，社会因素对人类健康所起的作用也在不断地增加。有些罕见疾病或者严重疾患小孩的家庭会通过电讯手段及其他高科技的方法来改善他们孩子的疾病状况和身体健康。

此外，家庭关系的疏远、核心家庭迁移的增加、老年人又有强烈的愿望要住在自己的家中，这一系列的问题，都会导致越来越多的孩子要照顾他们分居两地的年迈的父母。这些对互联网技术比较在行的新一代，对远程医疗的需求就会很大，他们希望通过这种方式照顾他们的父母，远程监控他们父母的健康状况，并且能够方便地通过电讯手段与他们父母的医生们进行交流和沟通。现有的数据表明，远程医疗的发展已经到达了一个关键点，因为它从早期的对电信通讯技术精通的少数人群发展到了对远程医疗的实用性开始认可的大多数人群。

2014年，美国退伍军人医院已经有了200万次远程医疗的访问。北加州凯撒医疗集团预测在2016年，远程医疗（电邮、电话、影像）看病会超过医患面对面的诊疗访问。至今为止，这种医疗模式导致患者和医生双方满意度的增加，而且在某些情况下，已经成为全方位医疗的一个重要的组成部分，并且提高了医疗的质量。梅奥诊所预计到2020年会对两亿患者进行诊疗，其中很大一部分是海外患者，而其中的大部分患者是会通过远程医疗来进行的。

远程医疗活动的增加，证明还需要进一步的投资来达到提高医疗质量的目的。美国医疗每100美元的花费，只有30分钱用在了如何提高医疗供给方式的方面。在22个行业里面，对创新的投资，医疗行业只排在了第19位， 私人保险公司排在最后。结果是，过去的几十年，医疗行业在18个行业工作效率的增长对比中，只比建筑行业要好一点点。

由于潜在的新技术能让医疗行业产生翻 天覆地的变化，远程医疗的信贷投资最近已经翻了4倍，从2011年的11亿美元增长到了2015年的43亿美元。远程医疗活动和相应投资的增加反映了预言家Ray Kurzweil的加速回报定律。也就是说，随着 科技创新 的提高，比如某种革命性的更新换代的技术的运用，就使得做事情的效率得到很大的提高，那么更多的钱力和物力就会投入进来，从而推动这种更新换代的技术朝着更好更高的方向发展。

从遗传学的角度来说，基因测序的费用在过去的几年里下降了很多很多，这就直接地导致了人类在基因领域认知方面的突飞猛进的发展。远程医疗随着电讯费用的急剧下降，也给人类在这个领域的发展带来了同样的机遇。

未来科技的发展会给我们带来更大和更快的科技更新，同时也给学术医疗中心带来了扩展它们医疗触及范围的机遇，也会给医疗行医的方式带来很多的改变。

在不远的将来，许多远程医疗的发展可能会与智能手机有关，因为到2020年，世界人口的90%将会拥有智能手机。不断改善精密度的智能手机的传感器和越来越多的辅助评价软件，能够让智能手机开始监测人们的健康状况，协助某些诊断的产生，并且在需要的时候把患者和医生很容易地联系在一起。

智能手机具有把患者的真实信息、也包括从传感器中获取的信息、还有化验的数据、影像资料等实时地传送给接诊的医生，或者是在远程医疗就诊前把上述信息传送给医生，这样就会大大地增加患者就诊时的质量和效率。当然，伴随着这种就诊时的方便，也自然会带来患者隐私方面的忧虑。

此外，意想不到的不良后果，比如过分依赖高科技来监测患者的健康情况，或者为了经济效益，好奇或者是对高科技的崇拜而过度使用还不够完善的技术的现象也会出现。远程医疗也能够让美国的学术医疗中心在它们所服务的领域扩展他们的服务对象。

随着全球慢性疾病的不断增加，医生分布高度不均匀的现象又持续的存在，美国的学术医疗中心可以利用互联网医疗惠及更多的美国国内的医生甚至是全球的医生。就如同美国很多大学已经做出了很多努力让更多的人通过网络提供的课程得到教育的机会，美国很多著名的学术医疗中心因为它们所拥有的人力资源也正在往这方面做不懈的努力，从而能增加大众对它们的服务的需求。

这些学术医疗中心所做的努力还可以继续地扩展，甚至还可以把这些努力和这些学术医疗中心所能提供的很多的 医疗服务 有机地结合起来。因为这些著名的学术医疗中心的声誉很好，这就对于那些与这些医生从来没有谋过面的患者建立与医生的信任关 系起到了十分重要的作用。然而，就像其他很多行业一样，老牌的学术医疗中心也会受到一些有创新精神的小的医疗中心的挑战，因为这些小的医疗中心可能会把多个医疗中心联合起来，借以壮大它们的专家团队的队伍，并及时地调整它们的市场策略，或者及时地提供患者所需（比如就近方便患者），这一系列的问题目前还没 有得到大的老牌医疗中心的足够的重视。

在这篇文章的最后， 作者强调了远程医疗在未来10年以及更远的将来不断发展，将会对医疗手段的提供以及医学作为一个学科产生深刻的影响。 远程医疗可以解决长期以来医生数量不足和分布不匀的难题，并且它在不受地域限制和医生限制的情况下为和医患双方都提供极大的便利。

医疗服务从医院和诊所转向患者的家里和智能手机，最终也会降低诊所的大小，这种潮流在互联网发达的今天已经在其他行业（比如零售业）充分地显现出来了。患者看医生这个概念也会慢慢地改变，因为远程医疗并不是试图去取代传统的患者到诊所看医生的模式，而是通过远程电讯的独特优势去赋予医疗行业一个新的模式从而达到提高民众健康水平的目的。

比如，门诊患者以前是定期的、有预约门诊服务地看医生，现在就可以是通过 远程的方法，非常简短的、很频繁地看医生，看医生的方式也可以多种多样，也可以运用多种通讯途径，还可以看很多不同的医生。未来的医患关系也有可能会发生 改变，医生可以看的患者变得越来越远，并且常常通过远程的医生就可以达到看病的目的。

与此同时，远程医疗又给医生提出了更高的要求，为了保证医患关系在不受时空影响的同时，当患者渴望得到更亲和的医疗时，这就需要医生做更多的旅行亲自去看患者来满足患者的要求。最后要提一点的是，美国住院医生在远程医疗方 面的训练还只是处于很早期的阶段。 远程医疗能扩展医疗范围。从历史的角度来看，以往一个人的医疗状况和他的年龄、性别、社会等级、肤色、住在哪里等因素密切相关，这直接地导致了医疗的社会 和地域性的极大的差别。随着数字化差别的不断缩小，智能手机的广泛运用，远程医疗能够让更多的人得到医疗服务。

小结：Dorsey ER和Topol EJ医生的文章可能对美国目前行医模式的影响及对中国医疗改革的借鉴作用

美国远程医疗已经进行了近20年，虽然发展很快，但运用还是非常局限，用在神经内科、放射科和急诊科比较多一些。美国退伍军人医院因为医生人手的缺乏，在其他一些科室比如急诊科、放射科，远程医疗运用得很广泛。

在美国执业的医生因为所处的行医环境和地理位置的不同，对于远程医疗运用和发展的觉察也不一样。比如，在边远地区中小医院行医的医生就会感到 “远程医疗在不断地渗透和扩大”，因为除了上面所讲的远程卒中医疗、远程重症医疗，远程传染科会诊（Tele ID）和远程皮肤科会诊（TeleDerm）等在他们身边不断地涌现，甚至他们自己也直接参与远程医疗。

这其中的道理很简单，因为这些在边远地区行医的医生更需要得到有关方面的帮助，尤其是来自专科的技术力量的协助。同样，在大医院或者在学术医疗中心行医的相关医生，他们也日益地感觉到他们的医术通过远程医疗不断地输送到边远地区。有时，在大医院或者在学术医疗中心工作的医生或许会不时收到远程医疗公司招募员的广告和电话邀请他们全职或半职加盟到远程医疗商业公司等。

  北加州Kaiser作为美国广泛开发和应用电子科技包括远程医疗的医疗系统之一，已广泛应用远程医疗多年了。除了上面所列举的各种远程医疗服务，还可以从以下几点进一步了解其应用的概况。

①医生与患者的交流：医生每天都有一定比例的时间与患者交流（也可由患者通过电邮、电话送入信息），医生可使用电邮、电话或视频的方式，通过交流按患者的需求做分诊（例如回答问题、处理轻微小病、排上门诊看医生，或对急诊直接引导患者到就近医院看急症）。 这一模式是由有经验的临床医生来做，分诊是非常有效的，这不仅提高了服务质量，还避免了患者盲目到门诊或看急诊，为患者省事省钱，让患者得到及时高质量的服务。对于Kaiser集团来讲，远程医疗可以服务更多的患者，也能省时省钱。

②通过以上相同手段对慢性病进行管理，对患者来讲，不必都需要到诊所诊治。

③通过以上相同手段对健康会员做健康教育、疾病预防和肿瘤筛查。

④远程监测患者，尤其是刚出院的患者（例如心衰患者），通过这种远程监测，可以提高慢性病长期护理的质量、减少住院率和延长寿命。

⑤医生之间的交流，尤其是主诊医生或急诊医生与各专科医生的交流 。每位医生都配了手提电脑和智能手机，可以直接视频，以提高诊治的及时，提高质量。

⑥Kaiser系统內还有一种非常特殊的远程医疗摸式，称之为远程皮肤科， 主诊医生在门诊看了皮肤科病例的同时，可以在门诊用特殊的照像机（这种像机可以看到皮肤内层，帮助诊断黑色素瘤），然后将这些照片与门诊医生所写的病历通过互联网转给皮肤科医生，通常等候20分钟后，就会得到皮肤科医生的反馈。让患者可以得到及时和高质量的诊疗。

⑦对近期出院患者，由指定的注册护士与患者联系，落实患者正确理解目前的用药， 而后由互联网转给医生确认。这样可以帮助患者遵医嘱和减少医疗差错。

Dorsey ER和Topol EJ医生从看到的塑造美国远程医疗活动的轨迹把它归纳为三个大的趋势，通过详尽的分析给大家展现了远程医疗开发和发展所面临的机会和挑战。

他们指出了保险对远程医疗服务的回报有限性和零碎化是远程医疗发展的关键问题，同时也强调目前开展远程医疗面临的挑战（包括：医患关系和医疗质量；多个医生对同一患者提 供医疗服务的零碎性和不连续性；潜在的控制性药物滥用问题，例如阿片类药物开具过多；国家执照的法律和资格认证问题等法律问题；社会问题，例如中产阶层患者和经济上处于弱势患者之间在现代电子技术运用的鸿沟）。然而最关键的是，Dorsey ER和Topol EJ医生充分肯定了远程医疗近10多年来所取得的成绩，指明了远程医疗发展的巨大前景和有益于患者健康的多种用途。    

中国的远程医疗事业近几年也开展得蓬蓬勃勃。通过对Dorsey ER和Topol EJ医生这篇文章的介绍，我们希望美国远程医疗的经验与教训能对中国同仁有所参考和启迪，从美国远程医疗存在的问题与面临的挑战中找到自己的契机，以便在此基础上找到适合国情的方法和措施，并加以推广，从而能最终的造福于广大的患者。国内的三甲医院也可以像美国的学术医疗中心一样，把高新尖的技术和行医理念通过远程医疗的方式传到小的医院和诊所，从而达到最终让更多的患者受益的目的。

最后要强调的是： 不管远程医疗怎么发展，都应该围绕着“增加大多数人的就医机会、提高医疗质量、和降低医疗费用”这三个基本要素。 只有这样，这个新的医疗模式才会生存和健康发展。出于不同目的的，比如以赢利为驱动，那么只会把这个可能非常有实际意义的医疗模式引入歧途。

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