支付方主导下的个人健康管理四个要素

针对个人的疾病管理要顺利进行，必须有明确的 支付方 。从日本和台湾地区的经验来看，政府医保是个人 健康管理 的支付方，并由支付方来发起、制定疾病管理的规则以及支付办法。这是健康管理的奠基也是核心条件。而相比之下，由药企进行的疾病管理只能进行非常表层的工具性的服务，而医疗机构自己推行的疾病管理如杜克大学医学院的心脏病管理服务，则受到支付方规则影响自身获利的影响。因此，健康管理必须由核心支付方发起并明确支付规则，否则无法进行。

在满足支付条件的前提下，针对个人的健康管理的执行必须要具备四个要素：1）临床管理路径、2）健康管理人员的确定、职责分配和医疗照护小组成员之间的合作、3）如何获取及筛选进入个案管理的病人、以及4）管理的执行。

1）临床照护路径 

临床照护路径，是指支付方根据其支付方式来制定的确定的病患照护指引，比如台湾地区对于每一项疾病管理，都有具体的照护指引代码。 比如在糖尿病上，P1407C代表糖尿病第一阶段新收案诊疗项目，这一代码的用途是支付标准，健保根据这一代码来支付650点，而同时这一代码也对应相应的新收案诊疗项目参考表，也就是这一照护项目需要的成分，包括医疗病史（13项）、身体检查（11项）、检验师评值（10项）和管理计划（10项）和糖尿病自主管理教育五大方面，这是在这一代码下，疾病照护者需要做的，也是需要收集的信息，只有完成健保在代码下的要求，才能获得支付。

2）健康管理人员的确定、职责分配和医疗照护小组成员之间的合作

 健康管理的人员确定，则是必须明确谁来领导这一病种的疾病管理。 从台湾地区、日本和美国多地的案例中可以看到，针对疾病的性质不同，执行健康管理的人员侧重也不一样。偏重公卫的肝病管理的侧重是筛查和留住，因此护士行使了绝大部分的职能，主要的工作是教育、健康普及、以及留住病人。而有急性风险、危险程度高、对专业管理的要求较高的心衰管理，则需要指派具备专业知识的个案管理师来协调整个管理过程。而肾病管理因为对专业照护要求高，因此肾透析护士比门诊肾内科护士更有专业知识，适合领导疾病管理。因此，健康管理领导人员由谁担任，是基于疾病的性质来定的。

除了健康管理的领导人员的确定，还必须确定是参与疾病管理的其他团队成员，各类疾病再次根据其性质有一定差异。 比如肾病管理和肝病管理主要由护士进行，尤其是肝病管理，由于筛查是关键，因此护士是关键的执行者，而日本的经验也提示，由于筛查的必要性和长时间性，家庭医生作为筛查关口是重要的守门者，负责定期开具检查报告，以及将高风险病例转诊出去。

而心脏病管理则因为风险高复杂性高、患者常有多种合并疾病，因此必须建立多团队成员的疾病管理模式，比如在台湾地区，心衰管理由个案管理师牵头，其他团队成员还包括心脏科医生、以及物理治疗师、职能治疗师、临床心理师、社工、营养师、和药师。由于团队成员较多，每个人的职能不一样，因此有两个必要条件是保证健康管理有效进行的关键。

一是领头人物对这些团队成员的协调能力，台湾的个案管理师就负责这一职能。二是支付方明确在个案管理的时候哪些情况需要什么样的团队来负责 ，比如台湾健保对心衰管理的支付规则上就明确表示，比如台湾在住院部分的心衰管理中明确，营养师必须在出院前对病人进行过去饮食习惯的评估、现阶段营养需求的评估以及给出未来饮食规划。而心脏科医生需提供治疗计划，包括HF-PAC期间需要的追踪检验和检查，设定病人HF-PAC期间体重范围，然后交给个案管理师监督并追踪。如果没有对这些团队成员职能的规定，就无法明确到底健康管理项目需要哪些服务，也就无法明确支付的标准。

3）如何获取及筛选进入个案管理的病人

个案管理的病人筛选根据疾病情况不同，各国都制定了不同标准。比如日本在肝病上的目标是尽可能加大筛查范围，将筛查作为免费项目放到家庭医生、基础医疗诊所和年度体检中，而且日本扩大了筛查指标的范围，这一点有助于更早地发现疾病。而肾病管理的则分两档进行，一类是一到三期的病人，以教育和保证随访为核心，而对于四期和五期病人，则主要针对透析、换肾的必要性、风险性进行更加专业的跟踪评估，并进行有针对性的健康教育，以及在必要时帮助用户转诊。在风险更高、共病更多的心衰管理上，从台湾的经验来看，支付方对进入疾病个案管理的病人有明确的规定，筛查需要满足年龄、病症和量表分数三方面要求，其核心筛查目标是紧盯出院的、有风险的病人。

由此看来，不同的疾病管理有病人筛查上的不同侧重，而在台湾、日本这样由政府医保支付方作为主导的地区，支付方制定筛选规则，确保将费用用在最需要的人群上。

4）管理的执行

在保证了上面三个条件之后，下一步进行的就是健康管理的执行。台湾在疾病管理执行上的规则最为具体，因为台湾健保是疾病管理的直接发起和支付方，因此健保制定了详细的规则，规范疾病管理的 人群筛查 、具体各项疾病管理需要做什么、如何评估其执行的效果，根据这些具体规定，健保才能支付给医院相应的点数。

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