科技猎上海医保改革重大突破！高端医疗或进医保
【编者按】不到三个月前，上海市政府发布“健康服务业50条”，鼓励高水平社会办医疗机构参照公立医院同等价格政策或病种费用标准，提供基本医疗服务。这意味高端医疗接入医保成为可能。如今，政策已经落地。医保对于高端医疗意味着什么？又是那些因素阻碍医保进去社会医疗的进展？ 本文带来相关思考。
本文发于医学界智库，作者为子不语； 经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。
2018年7月24日，上海市政府发布“健康服务业50条”（《关于推进健康服务业高质量发展加快建设一流医学中心城市的若干意见》），提出要鼓励形成高水平有特色国际化社会办医品牌。
其中第二条意见提到： 鼓励高水平社会办医疗机构参照公立医院同等价格政策或病种费用标准，提供基本医疗服务。 对在高水平社会办医疗机构就医的医保病人，基本医疗服务的费用由基本医疗保险基金按照公立医院同等收费标准予以结算，非基本医疗服务费用由病人自费。
还不到三个月，这一意见已正式落地。近日，“医学界”从上海市卫计委获悉，国庆前后，在上海市医保、卫计委等部门的大力支持下，上海首家外资综合国际医院——上海嘉会国际医院宣布通过测试，率先成为沪上首批高水平社会办医疗保险定点医疗机构。
即日起，前往嘉会国际医院就医的患者，凡持有上海市社会医疗保险，可在享受国际标准医疗服务之时，行使其在公立医院同样的医保结算权力。对国际医院自主定价体系中医保无法覆盖的差价部分，则以自费方式结算。
高端医疗进医保，这事难在哪？
今年7月，在“健康服务业50条”发布会上，上海市副市长翁铁慧表示，目前，上海社会办医机构有2240家，其中医院188家，门诊部1070家，第三方医学检验影像诊断、病理诊断中心59家，诊所763家。核定床位是2.1万张，占全市的17%。上海市已培育出了一批定位高端、技术先进的社会办医机构。这种特性正契合了上海建设卓越的全球城市的目标和定位。
但在当时，第二条意见的表述曾在非公医疗圈内掀起不小的风浪。一方面，随着近年来中国本土高端医疗需求的旺盛，一部分高水平医疗机构跃跃欲试，期待“入乡随俗”；另一方面，不少人也表示出了他们的担忧——最直接的原因就是，高端医疗想要对接医保，“太难”。
难在哪里？
第一个能想到的难点，似乎是 政策壁垒 。但事实上，社会办医疗机构接入基本医保，从政策层面而言似乎早已不存在什么难题。
2015年，国务院办公厅印发《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》，其中提到，将符合条件的社会办医疗机构纳入医保定点范围，执行与公立医疗机构同等政策。不得将医疗机构所有制性质作为医保定点的前置性条件，不得以医保定点机构数量已满等非医疗服务能力方面的因素为由，拒绝将社会办医疗机构纳入医保定点。
尽管政策开了“绿灯”，但在全国范围内可以看到，对接医保的高水平社会办医机构仍寥寥无几。到目前为止，也仅有清华长庚医院、北大国际医院以及和睦家医院等少数几家于近年内相继接入医保。其他高水平社会办医机构仍处于观望状态。
因此，不少专家表示高端医疗进医保的 第二大难点在于其自主定价和医保采取政府定价的矛盾。
一直以来，营利性民营医疗机构都采取自主定价。2014年政策出台后，我国非营利性民营医疗机构也拥有了自主定价权。但从民营医院的实践来看，一般都是参照公立医院的定价。因此外界普遍认为，这一改革手段的实质，是给予非营利性高端医疗的自主定价权。
但在此前的医保审批制度下，要成为医保定点医院，必须按照同等级别医院的额度定价。和睦家医院创始人、和睦家医疗总裁李碧菁曾公开表示，这一点一度成为和睦家纳入医保体系的“拦路虎”。直到2016年，青岛市将医保定点从审批制改成协议制，只要符合要求的医疗机构，均可和社保机构签订协议，纳入医保定点。
事实上，北京上海等地也早已开始实施医保定点协议制。2016年7月4日，上海市人社局等部门印发的《上海市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》，其中提到，市医保中心应与定点医疗机构签订包括医保服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的服务协议，明确双方的权利和义务。服务协议有效期一般为2年以上。
而第三大难点则落在医保控费政策的限制。
一位医改专家对“医学界”表示，社会办医疗机构是否可以加入医保，并不是卫生行政部门一家“说了算”，需要人力社保等多部门配合。众所周知，为了严控社保基金被滥用，人社部门近年来出台多项规定。在这样的情况下，是否对高端医疗开放医保准入，需要考虑当地医保资金是否有结余，这对当地医保部门而言是一个不小的挑战。此外，还有不少专家坦言，担心高端医疗进医保有违“保基本”的初衷，会造成医保资金入不敷出。
上海市卫生计生委主任邬惊雷曾在2018第十四届中国健康产业高峰论坛上表示，上海的医保改革和医保支付改革颇具成效。目前上海还积极发展补充医疗保险，在2017年允许个人账户余额购买指定的商业住院保险。“目前从试点情况来看整体情况良好。”
第四大难点则在于对接医保的技术难度较大、成本较高。
据了解，民营医疗机构在申请纳入医保的过程中，除了硬性的资质审核，还需要考虑在技术上和医保系统的对接，后者的成本之巨可以想见。英国国际医疗集团(IHG)中国区医院业务总监王一帆表示，外资高端医疗机构拥有自己的一套收费体系，接入医保难度不小。
高水平社会办医机构，这样对接医保
作为首批高水平社会办医疗保险定点医疗机构，外界对于嘉会国际医院如何取得这一资格也充满了好奇。
“医学界”第一时间联系了上海嘉会国际医院。据院方表示，医院是在今年2月收到纳入医保通知的。为了顺利进行医保对接，此前医院便已开始在院内14个部门进行挂号模块、门急诊就诊模块、收费模块、住院模块、手术模块、医保数据库模块这六大模块的反复测试。单个模块测试时间一至两个月不等，全部测试完毕后又进行了全部模块的联动测试，最终才通过医保部门的审核。
为何会有这种准备？据院方透露，“覆盖医保患者，把国际标准服务带给更多本地患者”是嘉会医院自九年前立项以来就许下的愿望，所以嘉会医院一直在努力做对接医保的准备。
据了解，嘉会国际医院与美国麻省总医院（Massachusetts General Hospital）战略合作。嘉会国际医院肿瘤中心是目前国内全方位遵循国际标准的一站式肿瘤诊疗机构。由麻省总医院特聘顾问陈健行教授担任执行总监，国际肿瘤团队直接落地上海，直通麻省总医院等国际知名肿瘤中心，现已开放乳腺、胃肠、肺、骨髓/淋巴、甲状腺等癌种医疗服务。医院患者群体覆盖面较广，既有在沪生活的外籍人士，也有多层次消费水平、对健康生活品质怀有美好向往和更高追求的本市居民。
此前，嘉会国际医院的定价方式参照商业医保机制，报相关部门审批核准制定，在商业保险管理体系的等级评定中，医院属于“非昂贵医院”。而嘉会国际医院门诊费、药费等领域定价与三级公立医院特需基本一致。以全科门诊为例，诊费视病情复杂程度，集中在300元、500元、800元三档；同时接入30余种国内外商业保险。
据透露，测试期首周内，嘉会国际医院每日使用医保就诊的患者数就已占到就诊总数的5%；患者用医保结算就医总费用约为10-20%，部分重症如肿瘤患者最高可达40%就医费用用医保结算。
如今在上海，越来越多的高水平社会办医机构已不再局限于本土高端人群、外籍来华人士的初始定位，而是设定了更亲民诊疗价格、吸引更多群体，成为一种全新尝试。
邬惊雷对此表示：“卓越离不开健康。建设‘亚洲医学中心城市’与上海城市总体定位一脉相承。强调医疗服务多元化的同时突出强调国际化，这是上海城市的视野与思维。上海正在不断满足居民多种类型的医疗服务需求。”
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