原广东省卫生厅副厅长廖新波：医联体像“同床异梦”，变成了形式主义

医药 行业是一个政策导向明显、结构相对固化的行业，全国两会刚刚结束，70多位医药界人士为医药行业的改革和发展建言献策，行业政策正处在进一步的酝酿之中。

3月23日，亿欧举办的GIIS 2018第三届医药未来领袖峰会，邀请了业界大咖，针对整年乃至以后的医药产业走向与发展“号脉”。对此，原广东省卫生厅副厅长廖新波在大会上解读了2018年的医改政策。

1、发展大医院注定没有前景，互联网发挥巨大作用，但结合线上线下才是关键；

2、药房托管局面混乱，既违法也违反常理，支付制度改革，将来会走向分帐支付；

3、 医联体 像是“同床异梦”，变成了形式主义。

以下是演讲全文：（有所删减）

非常高兴来到这个会场，与大家一起来分享医改的一些形势和热点。在未来的医改中，政策将会起到决定性的作用。同时随着医改的不断深入，有很多政策要一步步实施。对于我来说，虽然我现在不在卫生厅，或者是将要挂牌的卫健委。但是我一直在关注着业内的发展方向，今天会议所拟出的议程，我觉得都是非常非常有意义的。

发展大医院注定没有前景

为什么这么说？因为大家都是企业的，你们要做的事情更多的是为医院服务，医院又为谁服务呢？当然是为医生。医生就为病人，不管医院的大和小，都离不开医生，所以大型公立医院的规模受限已经成为事实。虽然有些地方，有些投资者依然执迷不悟地发展大医院，但是注定是没有前景的。

1、自由经济下医院受市场、支付制度制约，引发公平医疗问题

因为事实告诉我们，在自由经济的国家里并没有如此大的医院，为什么？因为 这些医院不受政府的限制，而是市场的制约，是支付制度的影响。 所以在这样的环境下，不管从医院的双向转诊也好，或者是医院规模的大和小来看，都完全是由市场来决定的。

因此，在分级诊疗里面，我国一方面在行政上大力的推进，通过各种手段加强基层医疗服务水平的建设，尤其是马晓伟部长上台之后，他的很多执政理念，将会付诸实现。

因为马晓伟是性格非常强悍、专业非常熟悉的一位医药卫生管理者，他所走过的路跟我所走过的路是一致的，他从医生、院长到卫计委，再到部里面。当然我没有走得他那么高，但是他的经历说明，从医生到医院，最后到一个卫生长官， 他要关注的就是公平医疗的问题 。

所以他上台之后最重要的政策，就是要强基层，他提出要使我们已经失去服务能力的中心卫生院恢复他的服务能力。因为在过去，卫生院有很多手术是可以做的，而现在连一个顺产都不能接了，所以导致了很多病人流失，同时没有病人就没有医生，医生也随之流失。这就是将来医改的重点之一。怎么做？互联网已经在发挥很大的作用。

2、互联网发挥巨大作用，但结合线上线下才是关键

为什么我这么支持互联网？因为我还是医院管理者的时候，就大力发展广东省人民医院的互联网，使之成为当时全国智能化程度最高的医院互联网。我们的预约已经在网上开展，那是全国第一个，也试图通过BB机的形式进行预约，通过市场的现象去发展业务。比如说当时的梅艳芳之死，我们该如何利用名人效应，通过互联网普及妇女卫生健康，过程中，我们的传统办医理念也开始发生变化。

现在不是有很多线上的医生集团、互联网APP、移动APP吗？有多少是有效的呢？我们也关注到有一些很好的互联网，比如说我接触到的七乐康这样的专业互联网，在药品销售方面如何跟医生建立一种平台，又如何跟药房、社区建立平台，形成一个医药销售的闭环。

此外，我们知道 好医生、好大夫，为什么他们最后要走向办医呢？我觉得就是走向了歧途。关键是他没有把线上线下有机的结合，更没有用互联网的思维去发展自己的领域。 所以我最近也跟一些企业在探讨，如何发展医疗平台，如何使平台做的事情和网上平台所做的事情有机结合。我也经常说， 办诊所你能办得过传统诊所吗？既然办不过，为什么你不跟他们联姻呢？ 所以互联网会使我们有很多理念发生变化。

3、支付制度的改变尤为重要

因为我们有很多的行为都是由支付制度来决定的，刚才讲大医院的规模受控，在美国就是因为支付制度使得他们不得不缩减，不得不倒闭。 支付制度使得我们的医生价值能够均等化， 如果支付制度改变之后，医生的知识平等、地位平等，就不会存在因为医生不同而定价，因医院不同而定价。同样的一个病，为什么在三级医院就定价这么高呢？

将来一定会走向以知识价值定价，而不是以医院大小来定价。

4、人事制度改革

不管是医生集团也好，还是自己去办诊所也好，还是做医疗上所有的事情也好，人事制度是关键。人事制度改革不是因为我要发生变化，而是国家的战略要从单位人过渡到社会人。 现在医生集团运行不顺，关键是单位人的枷锁，还有它的支撑。

药房托管局面混乱，既违法也违反常理

药房托管是我一直以来最关注的事情， 药房托管现在是处于混乱的局面，既违法也违反常理。

1、违法在哪里？

现在的医疗机构管理办法不允许科室承包，马晓伟在2005年的时候就带领我们去查科室承包出租。 药房是医院不可分割的一部分，所以不存在托管的问题。

从《信托法》来看，既然是托管，我提供什么，你就必须用什么，而事实上并不是如此。 托管并没有解决以药养医的现象 ，尤其是当推出药品零加成之后，医院就会千方百计从托管商那里赚钱，但所赚的这些钱根本就是违法的。我也问了很多双方，托管方，你们的钱怎么支出？帐户怎么来往？怎么记帐？医院收了这些钱，能用吗？不能用。

2、从法理来看，药房托管是不可持续的。

当前，互联网的冲击，还有将来支付制度的改变，药品绝对就是成本。所以对于医生也好、医院也好，会尽量用一些性价比高的药，但这个时候托管的利润何在？加上再压缩流通环节的利润，所以说 药房托管会自然的退出历史的舞台，无疾而终。

社会办医是我们的一项国策，随着公立医院规模受限，还有门诊从大医院退出， 社会办医的条件就会越来越成熟 。但现在很多医院在搞特许经营，还有一些VIP服务，这只是暂时的现象，纵观世界，没有一个国家的政府办的医院是通过VIP来维持医院生存的。如果说政府加大了投入之后，你还做这样的经营，那就是于法不容。

所以在香港为什么公立医院没有VIP服务？或者只允许有6%的VIP服务，而且这些VIP服务并不是达官贵人享受的，反而有名望的人更不愿意去那里。因为他觉得在公立医院享受这些服务，好象于心不忍，也因此他们的民营医院才发展得好。

3、两票制到底有没有生命力？

两票制已经在强力的推进，但是有没有它的生命力？我不知道。

我总觉得 支付制度决定了一切，尤其是医保局的成立，更使得两票制的意义发生另一种改变。 谁出钱谁来谈这个事情，尤其是十九大实行的新政策。

基层医疗服务体系的建设最重要

在前一段的医改投入了很多，但效果非常不佳。在全科医生队伍的建设过程中， 现在全科医生的定义并不明确，只是把他当成了升级版的赤脚医生。在国外，50%的医生是全科医生，而我们在2030里面提出的目标，仅仅是20%。 如果把住院的病人下沉到基层，那么更多的疾病是要靠全科医生和一些专科医生负责的，将来如何落实分级诊疗，从教育、用人机制、社会地位等方面就会决定： 将来全科医生是主力。

我也奉劝很多在网上跟我沟通的乡村医生，我说你们这些乡村医生其实对你们是歧视，为什么你们大学毕业出来还是挂“乡村医生”？但是你们要自强不息，要通过各种考试达到一种水平，而不是自己降低自己的水平，自废武功。如果是这样，还有谁做全科医生？

国家医保局建立的五个特点

尤其是在十九大之后的两会，从机构改革来看也会发生很大变化，尤其是国家医保局的建立，有五个特点：

1、归一， 把碎片的医保制度，定价制度全部归在一个部门管。

2、协同， 医疗医药领域中的谈判定价都是由他们来做，而不是原来今天省政府招标办，明天医院二次议价等这样的情况。没得话说，我就是定一个价，没有人再跟我协同，以前有很多部门跟我协同。

3、增效， 尤其是通过互联网。为什么我刚才要提 药品流通 互联网？就是回应这个。因为现在的药品表面上处方可以外流，实际上外流的不多，关键在哪里？支付。尤其是网上医生开出的处方没有得以承认，如果是网上医生开出的处方得以承认，可以通过互联网带动效率，节省了很多成本。

如果在网上一个有资质的医生开药，这个药方你说他不合法吗？没有理由说不合法。在美国也好，香港也好，只要你是医生，有牌照的医生，在哪里开出的处方都是有效的。互联网怎么就不可以增效呢？互联网还减少了病人的负担，如果医保局采纳我的意见，那么一定会使他们发挥更大的权威性。

4、公平， 三保合一是有不同的保障制度，如果一个国家公民都要分三六九等的话，这就是一个社会的悲哀，也不是社会主义要做的事情。人家资本主义都做到了公平，为什么我们不可以？这也是习大大的执政理念。

5、集权， 提高谈判能力，说话能力，控费能力。尤其是控费能力，我不是在医保工作，我总觉得我们的医院有时候自由度真的是太大了，这种自由度要不要？应该要。

如何跟医保谈判，这就是我们要做的能力。所以美国的费用是自由度很高的，但是他并没有说医院说了算，但是通过谈判，你认为这个治疗方法、这个药品、这个检查可以用的话，你就说到说服为止。说服之后不是一家医院能够有这个价格，而是所有的医院都是一个价格。这就是集权，因为我支付了，不管你怎么样。

支付制度改革，将来会走向分帐支付

一个是医院，一边是服务成本的总核算，计算到每一次门诊的基本费用。住院每一天的费用，所以医院分帐，医生分帐，医生治疗一个病是多少钱就是多少钱，药品、检查又分帐，这就是我认为将来改革的可行的方向。如果再按照现在按医院等级来支付的话，必然医院就会越做越大，必然有很多病人就无病住院，小病当大病。所以说将来医保对医药、医院，医生会发生什么样的变化呢？

总结来说，医院费用会变得更加严厉，因为医保决定了医院如何控费，服务收费的项目将会减少，单病种、奖励的费用会增加。所以为什么他要做企鹅医生诊所？最近我跟他们提出了一个建议，把互联网AR、VR结合进去，从过去单纯、传统的医生诊所变成有VR技术在内的诊所，美国已经在尝试。

如果这个诊所能够成立，在很多公共场所，甚至是街道里面都可以摆设，我不做最后的诊断，只是做一个初筛，这对我们减少费用或者是指导病人合理就诊有非常好的作用。如果医保也认这个帐的话，是不是发生很多变化？

药品流通的影响

而药品流通的影响你们比我懂，因为医保局的谈判能力增加了，耗材和议价能力会倒逼一些虚高做假，所以有专家认为两票制会更加容易落地，因为对的是一家，而不是对的若干家。

此外，对医生的行为也会发生改变。因此如果支付制度真的以医生为本，医生一定会流动，就不会留恋在大医院了，因为越有知识价值的医生，越是要通过市场体现。我经常接触香港的医生，我问他们：为什么我总是见到你们这么年轻，我都变老头了？你们还这么年轻呢？他说医生成熟了，就离开了体制，自己开业去了。

所以在 公立医院，他的公立性在哪里？ 就是为社会培养人才，而不是狭隘的医院集团内。所以说医联体要如何发展？也给我们提出了反思。

2018到2020改善服务的计划，服务的内容非常丰富，当然也是所有政策的归总，主要是应用一些新理念、新技术，去创新一些服务的形式，尤其是在远程医疗方面，现在我们也是大力发展，李克强也非常愿意，两会期间，包括习大大也提出了互联网+，再一次提出来。所以远程医疗要怎么发展，在座的可能会有更多的心得。

在拓展药学服务里面也提到了议事日程，据权威人士说，将来药师服务费要不要重新提出来呢？因为改革最开始的时候是药师服务费，而不是医师服务费。现在反而药师不值钱了，药师给药房托管方养了，变成了发药，其实药师是非常重要的。

医联体是应该的，但是实际上已经变种成了形式主义

网传非常猛的中国特色的医联体就在北京附近，跟这么多医院在医联了，具有这么多医院的特色。我也问了很多医生、院长，我问医生：听说你们医院跟哪里建了医联体，我说你没有去？医生却回答：没有啊，我从来没有去过。

1、医联体更像是“同床异梦”

下面的医联体要的是你的钱，他要做的是卧薪尝胆，一旦羽毛丰富了，就把你甩开， 大家都有一种同床异梦的感觉。所以像这样的医联体，我就形容是一女嫁多夫，如果能够管理好，肯定是很好的医疗机构 。

关于公立医院如何运作，两会里面尤其是广东讨论得很激烈，其中大标题是“让公立医院院长不必操心柴米油盐”，这是对的。任何国家的医院院长，更多的是一种形象，摆设。我不是诋毁院长，更多的是运营，是靠职业管理者在运营。能否运营好，能否有钱，那是政府的事情，不够钱就向政府提出，香港医院的院长就是如此。

很多时候我觉得院长是一个非常重要的位置，我去到那里怎么会没有院长来接待呢？而更多的是什么什么经理，什么什么总监。他说我受院长的委托来接见你，不管我当时是院长也好，还是后来的卫生厅长也好，最多是院长来跟你握握手，“非常高兴你们到本院参观，我还有门诊，有什么问题吃饭的时候再聊”。所以我们现在的院长都在为柴米油盐操心，

2、将来的院长要怎么做？

在设计平台医院的时候也在试想，我需不需要有一个院长？尤其是民营医院，需不需要这个院长来招兵买马？我想要，要谁？要省一级的还是市一级的？省一级的要了中山医的，他们其他廊坊医、省医院系列的会不会来呢？最后，我说干脆不要设院长了就设CEO，就像国外的医院一样来做。

3、如果我们不善待医生，也许我们会出现一些影响社会安定的事件。

法国医生为什么闹到政府去？这是在今日头条里面登的，这里就给我们一种思考。这位70岁的老妇在急诊室里面的等候时间很长，两个小时以后就死去了，病人很大意见要投诉；医生也很无奈，反投诉，投诉到政府。由于我们的人员不足，经费不足，使我们每天都在担心事故的发生。

4、医疗安全：别像奶酪一样，最终串成事故

我退休之后很快就帮他们组织了医疗安全协会。医疗安全协会做的是什么事情？就是医院最核心的工作，保证医疗安全。如果我们的费用、人员不足，将来会不会出现类似的现象？不要说等候，我们的等候已经超过了国外，基本上不用等候。但是有很多忽视、缺陷，就会像奶酪一样，一个环节一个环节的串成一个小事故、大事故。

政府缩减医疗开支，现在我们没有这一点，我们的钱从哪里来？是不是医院要考虑？此外，医院要得到尊重，医患双方都要得到尊重。我经常说我们的医院是在薄利多销，这也是我还没有完成的博士论文。

薄利多销带来很多问题，第一个是对医生的不尊重，对患者也不尊重。 有什么理由医疗产品要薄利多销，而不是根据医生的知识价值和病情需要去施治呢？

人工智能 也成为发展的趋势

人大代表已经提出来了，在教育方面都已经有成功的案例，为什么在医疗领域没有做？其实做了很多工作，但是我们的很多人还不开窍。

1、人工智能如何助力

刚才提到，全科医生队伍的建设，乡村服务能力的提升，我们的人工智能就可以助医疗一臂之力。通过对人工智能的考试，名列前5%，这是很厉害的，要超过95%的人。在广州妇儿医院有一个软件测试，相当于主治医生的水平，已经很保守了。相当或者是超过很多主任医师的水平，因为现在很多主任医师临床水平还不怎么样，都是靠论文堆起来的，有论文有课题有成果，就有职称。 这就是人工智能如何助力，而不是排斥，不是消灭，不像马云这么狂要消灭医生。

我们做出一个诊断，给你医生参考，你同意就签名，医生签名就有法律责任，这是一个最原始的人工智能的应用。我完认可这一点，病理科医生怎么不可以通过电子来读片呢？我昨天跟人家谈，现在很多生活的智能都可以在大健康里面做，做一个智能健康厕所，智能健康洗漱间，一进去就可以把你第一天的数据都监测出来并提醒你。所以只要政府一支持就很有前景，但由于时间关系，这些都是目前的形势。

2、这样的形势必然造成医院和医生的重组

从美国来看，由于支付制度的改革，把预防、健康、服务、治疗融为一体之后，对医院造成了冲击。其实现在医院是不是希望有病人？如果我们做预防，是不是希望没有病人？从医原体的结合，从发力上都是不通的，你不可能下去帮助人家说你在看好病，所有的病在底下看，不上来看，尤其是做好预防，有这样的经营者吗？没有。

在国外， 医院的连锁是为了减少成本，不是为了帮扶 ，也就是说我雇佣了这个医生，可以在N个诊所里面轮流执诊。医生集团，医生的横向联系，60%甚至是更高的比例，医生是以医生集团来出现的。医生集团就好象是航空公司的驾驶员，从四面八方来，要去哪里？无非是下降到机场，机场做什么？来者不拒，提供安全的保障和优质的服务，能够合理的调动飞机， 这就是医生集团和医生自由降落体现的价值，他创造更多的效益。

因此平台就是作为后台支持，平台就是建立第三方资源共享，如果将来把医院的平台从过去传统的医院改变，那么就会有这种管理模式的出现。共享医疗也就是平台医疗的基础或者走向，以零边际成本为目的，如何把这些医生从线上线下聚集到平台上来，避免病人盲目看病，也使医生找到合适的病人，或者是病人找到合适的医生，这就是 价值最大化。

要实现就要有这些基础，这个基础必须要政策、法规和可以流动的人员，还有可供的病床。有些医生集团无可奈何只做诊室， 医生集团做诊室只是一个暂时的现象， 如果你能够申请到诊所，我就会来这里。所以病床才是医疗延续的根本，充足的资源跟信息共享，这些都是跟我们有关的。

讲了那么多，把我的医改观再一次和大家灌输一下。无非是提出一个公平支付，不然你的日间手术室是不能成功的。还有破坝放水，行政级别，人事制度等等，职称可以要但是要技术要下沉，取消技术因为医院等级限制。

这就是我今天要跟大家分享的，既然在事业的路上走了，就要砥砺前行，旧制度已经打破，新制度正在一步步的建立和完善中，谢谢大家。