医保政策出台，互联网医疗规模化可能性收窄

【编者按】近日，国家医疗保障局发布了《关于完善“ 互联网＋ ” 医疗服务 价格和医保支付政策的指导意见》（下称“《意见》”），对互联网医疗的医保支付政策给出了明确的原则。

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从《意见》来看，分类管理和与线下服务一致的互联网化是监管的主基调，这也意味着线上医疗服务将只是线下医疗机构的附庸，寄希望于支付政策来推动互联网医疗的规模化发展不再具备可能性。

《意见》的基本原则以两条为主，“二是分类管理。适应“互联网＋”的运行发展规律，针对不同的服务主体、对象和内容，制定有操作性的价格和支付政策”。这一条意味着面向不同医疗机构、不同地域的监管原则将不同。“四是协调发展。线上、线下医疗服务实行公平的价格和支付政策，促进线上、线下协调发展”。这一原则明确了线上和线下一致的原则，医保不会为线下没有的线上服务报销，互联网医疗只是线下医疗服务的延伸，不是新服务，而是原有服务的提升，主要是在效率和便捷性上。

第一，在服务价格项目管理上，首先是区分营利性和非营利性医疗机构，营利性医疗机构开展互联网医疗服务可自行设置医疗服务价格，这与线下医疗机构的管理是一致的。这也意味着互联网医疗服务的监管和线下是无差别的，不会因为是线上服务就会更宽松。另外，针对非营利性医疗机构的各种优惠措施，营利性机构是无法获得的。“互联网医院按其登记注册的所有制形式和经营性质适用相应的价格项目政策”。从这一条来看，即使依托非营利性医疗机构设立，只要互联网医院是营利性的，就必须按照营利性机构来进行监管。

其次，“医疗服务价格项目实行以省为主，国家、省和市三级管理”。互联网医疗服务价格主要由省级确定，“国家医疗保障局负责规范立项原则、项目名称、服务内涵、计价单元、计价说明、编码规则等”。结合之前国家医保局发布的医保待遇清单管理制度，互联网医疗服务项目将由中央确定，地方确定医保支付价。在互联网医疗服务的支付上，地方的权力将进一步被收紧，之前的部分医保支付试点将得到规范。

最后，有关医保报销项目的具体内容，《意见》给出了明确的范围。

设立“互联网＋”医疗服务价格项目，应同时符合以下基本条件：一是应属于卫生行业主管部门准许以“互联网＋”方式开展、临床路径清晰、技术规范明确的服务；二是应面向患者提供直接服务；三是服务过程应以互联网等媒介远程完成；四是服务应可以实现线下相同项目的功能；五是服务应对诊断、治疗疾病具有实质性效果。

这里的重点是：直接面向患者和可以实现线下相同项目的功能。所以，所有不直接面向患者的项目都被剔除了出去，线下没有的支付项目也都不会被支付覆盖，大部分现有互联网医疗模式都不会被纳入支付，也就不存在可规模化的可能性。“包括但不限于远程手术指导、远程查房、医学咨询、教育培训、科研随访、数据处理、医学鉴定、健康咨询、健康管理、便民服务等”。

第二，医疗服务价格形成机制上，首先是区分公立和非公立，价格形成机制与线下一致。这里值得注意的是公立医疗机构在互联网医疗上的高价服务要受到特需红线的管制。“满足个性化、高层次需求为主的“互联网＋”医疗服务，以及向国外、境外提供的“互联网＋”医疗服务，落实特需医疗规模控制的要求和市场调节价政策”。由于公立机构医疗服务普遍以10%作为特需收入的红线，如果希望通过在线上发展名医业务来拓展业务，一样要受到这一红线的制约。

其次，价格由省级医保部门制定，但不得制定不同标准。公立医疗机构提供“互联网＋”医疗服务，价格包括了一个项目的完整费用，并按照属地化原则，由公立医疗机构或其所在地区的省级医疗保障部门制定。医疗保障部门和医疗机构不得因服务对象、服务区域不同制定不公平的价格标准。这意味着公立医疗机构的互联网医疗服务必须对用户一视同仁，不可有差异化。如果是跨区域的，实际执行价格和受邀方是一致的，这相当于线下的异地就医的支付原则。

最后，合理比价将凸显互联网医疗服务的控费属性。由于中国线下医疗服务的价格并不高，互联网医疗服务的价格优势并不明显，更多的是体现效率和便捷性。这也是中国互联网医疗服务始终无法得到支付方支持的主要原因。因此，《意见》强调了“一是线上线下服务价格应与服务效用相匹配，保持合理的比价关系和价格水平，体现激励服务与防止滥用并重；二是线上线下服务价格应与经济性改善程度相匹配，使线上服务可以比传统就医方式更有利于节约患者的整体费用；三是线上线下服务价格应与必要成本的差异相匹配，体现医疗服务的共性成本和“互联网＋”的额外成本”。这意味着互联网医疗的支付价格应该比线下低，但也要考虑到技术实施的成本，同时要防止滥用。

当然，检验检查和家庭医生的服务在线上是不予支付的，这避免了资金的浪费。而医生的所有问诊都按照普通门诊支付，意味着医保不为专家门诊对互联网化埋单，这符合卫健委设定的复诊要求，主打专家服务的互联网医疗只能依靠自费来拓展，无法依靠医保，同时也要接受特需红线限制。这也意味着不会因为专家可及性差就通过互联网来解决，以创造新的不公平。

第三，医保总额控制意味着互联网医疗是在切线下医疗服务的蛋糕，互联网医疗服务的规模化发展的可能性大大削弱了。“各级医疗保障部门要根据“互联网＋”医疗服务的特点，合理确定总额控制指标，完善定点医疗机构服务协议”。对于线下业务体量庞大的医院，线上业务分出去一部分医保占比较小，对其影响有限。但对于中小型医疗机构来说，一旦线上业务真能起量，势必挤压线下业务的医保额度，将对线下业务形成冲击。

事实上，此次医保将互联网医疗纳入报销单指导原则出台之后，意图依托小型医疗机构来发展互联网医疗服务的第三方平台机构将受到最大的冲击。由于必须依托线下医疗机构，去和合作方瓜分医保总额，平台机构的压力是非常大的。而对于医联体或已经将医保额度合并的医共体，其发展互联网医院最为有利，由于已经将十多家甚至数十家医疗机构的医保总额整合在一起，其腾挪空间相当大。不过，医联体和医共体的业务都在体系内消化掉了，互联网医疗的商业化只剩下信息系统的建设。

总之，此次医保指导意见的出台，对于互联网医疗行业的商业公司发展并没有十分的利好，而是忧大于喜。无论是报销项目的线下化，还是支付价格的明确限制，线上医疗服务已无可能独立发展可能，只能依附于线下医疗机构，最后得利的还是大型医疗机构，互联网医疗成为其获客和留客的有效工具。

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