取消耗材加成风暴下，医院管理何去何从？

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【编者按】随后两票制、带量采购等政策的出台，“以药养医”有渐被被遏制的趋势！药品被控制了，耗材又成为另一块掘金地，公立医院开始全面转向“以耗养医”。医耗之战何时休？

本文发于MedTrend医趋势；经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。

自公立医院2017年全面取消药品加成之后，医用耗材已成为下一片“重灾区”！近日也是政策频发：

6月4日，国务院正式印发了《深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务》，特别强调医保局、卫健委和财政部要推动取消公立医院耗材加成。

随后《北京市医耗联动综合改革实施方案》于6月15日正式实施，此次改革取消了多年的医用耗材加成，有近3700所医疗机构参与改革。

紧接着7月1日，湖北省发布《关于公立医院机构取消医用耗材加成调整医疗服务价格的指导意见》，全省所有公立医院2019年11月30日前全面取消医用耗材加成。

耗材就着这阵取消加成的整饬之风，对医院营收机制全面洗牌，价格虚高的诟病是否就得到了扼制？

1、公立医院收支失衡？优化医保支付结构

药品、医用耗材费用虚高是导致“看病贵”的重要原因，也是医改过程中难啃的“硬骨头”。

自2012年，国务院表示公立医院将取消药品加成后，经过几年时间的布局，2015年、2016年，中国掀起了一股取消药品加成的热潮。

医用耗材成为控费的大斧所砍向的目标区域。也正因此，公立医院收支失衡的论调一时间扑面而来。

虽然医用耗材加成制度部分解决了医疗机构收入的问题。但也形成了“以检补医”、“以耗材补医”的局面。当前要求实施取消耗材加成的原因和政策目标也在于此。

取消耗材加成，一方面，降低耗材价格，降低看病负担；另一方面，优化医保支付结构，促进服务价格的调整，促进医院服务质量的改进与提升，体现医护人员劳动价值。而且，从国家层面，还能有效减轻医保基金的支付压力，缓解医保基金池见底的困境。

废除这样的制度，医用耗材市场环境和医疗服务执业环境必然伴随着医改的深化得到净化，医用耗材的加成利益驱动被切断，虚高定价的空间将会极大压缩，医务人员对绩效的关注度大幅度提高。

实际上，同此前取消药品加成不同的是，业界对于此次取消耗材加成已经有了心理准备，毕竟诸多省市已经率先开始发文要求实践。

例如，安徽省人民政府要求2016年10月20日起，取消省属公立医院医用耗材加成。湖南省自2016年10月1日起，所有城市公立医院全部按照“两降一升”的原则，降低医用耗材加成。

截至目前，中国已有多省宣布取消耗材加成，包括浙江、北京、福建、安徽、天津、山东、宁夏、贵州、湖北、广东、江西、江苏、广西、湖南、辽宁、四川等。

浙江 —— 2019年7月1日，浙江省印发《省级公立医院医疗服务价格改革方案》，明确在杭13家省级公立医院将开展医疗服务价格改革，其他省级公立医院按照属地医疗服务价格政策执行，并自2019年8月1日起施行。

北京 —— 2019年6月15日，北京医耗联动综合改革正式实施，近3700家医疗机构正式取消医用耗材加成

福建 —— 2015年6月1日起，福建省厦门市率先取消公立医院的医用耗材加成。2018年5月，福建全省医保定点的民营医院、以及企事业单位所属医疗机构，实行药品、耗材“零差率”销售。

安徽 —— 2016年9月，安徽省物价局、卫计委等3部门联合发布《关于取消医用耗材加成调整医疗服务价格的通知》，决定从2016年10月20日起，取消省属公立医疗机构可单独收取医用耗材费用的差率和差额加成政策，医用耗材按实际进价销售。

天津 —— 根据《天津市深化医药卫生体制综合改革方案》和国家有关部门要求，自2017年9月1日起，天津市取消全市公立医疗机构一次性医用耗材加成

山东 —— 山东省平邑县明确自2018年1月1日起全面取消公立医院医用耗材加成，到目前为止，21家公立医院已全部取消耗材加成，实施新的医疗服务价格。

宁夏 —— 2018年1月下旬，宁夏自治区物价局、卫计委联合发布《关于公立医院报送医疗服务项目例数和医用耗材加成有关情况的通知》，率先从三甲医院开始动手取消医用耗材加成。

贵州 —— 2018年2月，贵州省发改委、卫计委、人社厅3部门联合印发《贵州省关于做好公立医院综合改革医疗服务价格动态调整工作的通知》，明确提出要巩固取消药品加成成果，进一步取消医用耗材加成。

湖北 —— 7月4日，湖北省发布通知，全省公立医疗机构于2019年11月30日前全面取消医用耗材加成。

广东 —— 2018年12月，广东省卫健委党组副书记、副主任黄飞明确表示，广东将于12月底前全面取消医用耗材加成。目前广东省已有5个地级市（珠海、中山、东莞、佛山、河源）已先行取消耗材加成。

江西 —— 2018年3月，江西省宜丰县发布《2018年价格工作要点》，明确2018年根据省、市的统一部署，取消医用耗材加成。

广西 —— 2018年4月，广西省发改委发布《2018年广西价格工作要点的通知(桂价综〔2018〕29号)》，明确广西省将逐步取消医用耗材加成，调整一批医疗服务项目价格。

湖南 —— 2018年4月，湖南省发改委发布《2018年湖南价格工作要点》，其中明确提出，湖南省2018年价格工作重点之一就是推动取消公立医院医用耗材加成。

江苏 —— 2018年4月，江苏省新沂市、扬州市物价局先后发布文件，明确2018年将研究取消医用耗材加成的政策措施。

辽宁 —— 2018年5月，辽宁省物价局发布《辽宁省公立医院取消医用耗材加成调整医疗服务价格指导意见》，提出省内各市公立医院在2018年底同步取消医用耗材加成政策。

四川 —— 2018年11月，四川省发改委、卫计委等4部门发布《关于推进省管公立医院取消医用耗材加成同步调整医疗服务项目价格的通知》，明确要在全省范围内取消耗材加成。

新疆 —— 2018年12月，新疆自治区发改委、卫生计生委等4部门联合发布《关于新疆维吾尔自治区公立医疗机构取消医用耗材加成的通知》，要求自2018年12月28日起，全面取消自治区各级公立医疗机构一次性消耗卫生材料加成政策。

……

2、医院生存模式改革耗材格局变动

事实上，无论是以药养医还是以耗养医、以检查养医其背后都与政府部门对医疗服务价格长期的价格控制有关。

近年来，如何充分体现医疗服务的价值，让医务人员通过劳动获得更高的报酬，也是医改工作的新重点。

结合此前公立医疗机构全面取消药品加成、药品带量采购试点落地，到现在耗材格局的变动，业内人士指出，公立医院的生存模式真的要变。

取消耗材加成后，公立医院的补偿机制由医疗服务收入、耗材加成收入和政府补助收入三个渠道转变为医疗服务收入和政府补助收入两个渠道，降低了医院的收支结余来源。

而众所周知，长期以来中国整体医疗服务价格体系并不合理，药品加成收入以及医用耗材加成收入占据医院收入相当大的比例。医疗服务价格偏低，严重背离医务人员技术劳务价值。

5%-10%的耗材加成，原本是医院创收来源，耗材供货商抬高供货价，意味着医院顺加5%-10%的基数越大，给医院带来的创收也就越多。这也就成为高值耗材价格虚高、购销领域滋生腐败的重要原因。

另外，医疗机构通过项目收费、药品耗材、大型医疗设备检查和检验收费弥补医疗服务亏损，导致医疗服务行为逐步扭曲。

目前虽然医保局推行DRG医保支付制度，但是毕竟只是试点，而且由于中国人口众多，地区差异大，推进DRG支付方式的基础工作投入与操作难度可能会更大，目前省一级的统一尚且难以达到，全国范围内的统一更是一项艰巨的工程。

按病种打包付费和按人头付费的比重仍然相对有限，按项目付费仍普遍存在！

多种格局下对医院带来了多方面的挑战！

医用耗材成本管控 —— 通过降低耗材价格，把医疗服务项目收费价格提上来，这是新医改的医材联动，对精细化成本管控挑战较大。面对DRG医保支付制度的改革，如果调整的以病种收费，对于医疗服务能力不足的医院来说，从哪方面补偿依然是“压力山大”。

医院工资总量突破 —— 医用耗材虚高定价有一部分社会补偿，缓解医务人员待遇偏低问题，这部分没有纳入工资总额之中计算，如果挤压虚高定价的医用耗材价格空间，医院工资总量管理办法需要调整。

医生待遇期望值提升 —— 传统绩效管理方案，医生对绩效关注度不高。随着耗材管理的规范化、DRG医保支付的推行，医生收入增度下降，导致医生对绩效关注期望值提升。医生对绩效期望值提高与医院经济支付能力产生冲突，对医院绩效管理提出更大的挑战。

3、“以耗养医”能否画上句号？取消耗材加成

药品与耗材作为医疗领域的重要组成部分，有着诸多的相似之处！

继2017年公立医院全面取消药品加成，“以药养医”的局面改变了吗？

在取消公立医院药品加成前，公立医院药品在实际购进价格基础上可加成15%作为零售价。改革后医院以购进价格销售药品，不再赚取价差。

看似医院普遍减收，遏制住了“以药养医”。但由于二次议价"的盛行。本来为医院服务，上游企业应该收取服务费，但现在却向医院缴纳费用，这种颠倒也是一种剑走偏锋的“以药养医”。

随后两票制、带量采购等政策的出台，“以药养医”有渐被被遏制的趋势！药品被控制了，耗材又成为另一块掘金地，公立医院开始全面转向“以耗养医”。

同样的，取消耗材加成后，“以耗养医”能否结束？

耗材领域，一直是一块重灾区！当然了，不排除耗材会走药品的“老路”，出现医院以强逼供应商让利返点等形式，将压力转嫁到企业身上，“二次议价”遍地开花。

目前来看，各地议价项目较乱，议价规则不一，有的医院议价结果共享就低趋同，有的在省级挂网+地市议价的基础上医院再次议价，有的“明扣变暗返”，有的强硬规定降幅……

“二次议价”衍生出的多样形式与药品相比将不遑多让。

单纯靠取消加成无法真正洗髓，医院营收的把控是关键！需要考虑的是如何规范耗材使用，理顺公立医院医疗服务价值，建立合理的薪酬制度。

国家也是一刻也不停缓的改革，从推行“挂网准入”，低值耗材“两票制”，到到医联体、跨地区联盟以及医疗机构和生产企业直接带量议价的高值耗材“一票制”，再到耗材“4+7”带量采购试点的推行。

医用耗材治理已经处在改革的漩涡地带，但无论是“两票制”、“一票制”，还是“4+7”带量采购的探索都将革新整个医用耗材行业，“以耗养医”也将会逐渐遏制。

取消加成，“药品先行，耗材随后”，这是医改的必经之路！

而医院要做的就是按照分解控制、分级控制、全员控制的原则，采取全成本核算、目标分解、奖励和惩罚的措施，控制好药品和耗材的成本，渡过这场医院生存模式的整饬风暴！

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