医疗服务创新：酒香不怕巷子深

这一段时间，有关医院管理发展论坛、峰会接踵而来。河南一家省级大型 三甲医院 G院长，在微信朋友圈与我私聊，参加类似会议好几次了，每次都感觉有犯了点雷同的忌讳。

G院长还是那种信心满满，尽管分级诊疗在进行中，即便做不成省里行业第三，至少经营3个学科品牌都已经绰绰有余，并没有影响门诊病患者就医量。按俗话说，医院是“酒香不怕巷子深”。

我以为，“酒香”说白了就是 医疗服务 产品力，“巷子”是医院位置和诊疗服务科目的定位。之所以病患者就医量多，省级医院的牌子就是医疗需求消费者心智中的“巷子”。

对这样一个正常医疗的公共话题的舆论，本该充满针对分级诊疗的各种公开讨论。即使这种争论没有结果，但起码在医改进展上有一个缓冲作用。其实，分级诊疗实施难度真正问题的源头是，医疗需求者能否接受到更好的医疗服务的权益，也就是说最终还是权益者选择医疗市场的问题。

实际上，大型三甲医院，地市级以上公立医院的门诊号和住院病床等医疗资源的供不应求，很大程度上是一个基于历史路径的依赖。这种依赖都是基于政府的排序，社会排序与医院的声誉息息相关，医院的声誉，不仅仅是地方财政的结果，除了最现实的钱，还来源于历史、国家背书等无形的东西。

医疗资源排序高的公立医院注定是稀缺的。所谓排序，就是比较，分个高下，大医院多了，就注定医院资源可以通过做大蛋糕来解决，但社会资源、社会排序，光靠办更多的大医院是解决不了医疗服务的问题。

因为这不符合医疗市场规律，也不仅仅是医疗资源分配不均问题，更不是老百姓就医的观念问题。显然，在现代文明社会，用法律和相关规定限制患者对医疗机构的选择是绝对荒谬的。

其实，医改本身已经包含了国家的大计划调配，也就是现实注定的一个分蛋糕的问题。既然是分蛋糕，蛋糕的性质，也就是医疗排序资源的性质，很值得讨论一番。

一是调结构以“保基本”为准则， 统筹推进财政、医保、医药、卫生和价格等配套改革；加强规划引领，推进医疗资源合理布局。纵向调整就是把人才、设备、硬件建设往基层下沉，强化县级医院能力建设；横向调整加强薄弱学科建设和临床重点专科建设。

二是控制公立医院的规模， 以“多元化”为导向，加快推进和扶持社会资本办医。反过来，社会办医发展到一定的时候，也会拿出更多力量来帮助公立医院发展。

在这两个大局中，无疑，医疗资源乃至社会排序资源的倾斜是医改命题中应有之义，更是一个最基础的、最深刻的进步。不过，即使这种倾斜是承诺，也是公正的，但是，采用什么样的方式做，如何做也需要仔细斟酌，依据程序来。

医疗市场不发达，竞争不充分是分级诊疗一直未能实现的真正症结

鉴于医疗行业正在转化为消费导向型、市场导向型的行业，又基于大部分优质医疗资源集中在大城市的大医院，基层医院薄弱这样的客观事实。学界与业界认为能改善这个局面的办法是分级医疗制度。

包括提高基层医疗卫生机构的医疗水平，优质医疗资源“下沉”基层强化全科 医生 ，并以差别化的医疗服务价格、医保支付制度等政策加以引导，组建医疗联合体；推进医师到基层多点执业；在人事薪酬政策上向基层倾斜，建立双向转诊制度，打通上下联动的路径，转变患者就诊观念，大力推行家庭医生基层签约服务等等。

但分级诊疗“小病在基层医院，大病到大医院”这样一个美好愿景，至少在目前为何一直未能实现？

事实上，最根本的问题还是基于目前医疗市场不发达，竞争不充分的结果。实际上，公立医院过度医疗而导致的“以药养医”而非“以技术养医”的现象，无可置疑学科水平、人才济济。事实却表明公立医院的市场竞争力是相当低下的，主要源于去行政化的医疗市场脚步依然缓慢，缺失引入市场竞争机制，特别是引入基于市场的新型监管体制。

现实中，医疗机构之间是相互独立，各大医院无暇顾及下级医院或诊所转诊来的患者，公立医院与社区小医院、民营医院诊疗规范化程度迥异，导致大医院医生不敢轻易向其他医院或诊所分流患者，加剧了各级医疗机构之间的裂痕。

而现实情况却是客观的，患者人满为患涌向大医院一床难求，而基层医院却门庭冷落“吃不饱”，此消彼伏，资源紧缺的情况被进一步地加大，由此导致公立医院规模扩展，又大量地从基层医疗机构吸取人才，医疗资源再继续人为地向大医院集中，同时更削弱了基层医疗服务卫生体系。

对于这种情况，很多人认为应该强制实行分级医疗，实际上，公立医院拥有最强大的政府背书公信力，抑或专营垄断的行业特性，医疗资源的不均衡，不仅仅出现在一个县，一个市的尺度上。

这些都是基于历史传承的东西，形成了很强的社会识别符号，所以，即使把三甲医院的专家与基层医院的医生对换，只要不大张旗鼓地宣传，患者还是要找这位专家而不是基层来的医生。而这些历史传承的东西，很难说。

第一，分级诊疗的诸多门槛并不好跨。 中国市场非常广阔，仅所谓基层医疗就有六七个不同的细分市场，县人民、县中医、县妇幼、大的社区卫生院、乡镇卫生院都有不同的特点。

第二、基层医院来讲，设备升级并不是轻而易举的事情。 花几十万到上百万购买一台医疗设备是一笔不小的投资，收费标准的不同也使得各地对这类创新技术的接纳程度也不同。即便借助现有企业技术的帮助，分级诊疗仍是个漫长的过程。还有，优质人力资源紧张也是一道现实考验。

显然，在不顾及医疗市场规则，分配资源群体不公平的情况下，分级诊疗的实施无疑会破灭掉消费者的最后一丝公平感，由此带来的社会后果也是无法承担的。

分级诊疗渠道畅通在于市场“完全竞争”

医疗市场常识告诉我们，任何一家医院的实际运营，资源稀缺都是一种常态，在很大程度上是医疗高度垄断的附属物，既是结构性的也是制度化的。有人说，这不是我们当下制度的总问题么？我觉得这样说是谁都知道的正确的废话。

在一个竞争激烈的医疗市场上，除了政府垄断和恶性竞争的医院，每家医院几乎都没有很大的差别，服务的也是同样的医疗产品。没有任何一家医院在市场上占有主导地位，所有的医院都只能根据市场来运营。

诚然，如果出现了一个新市场，有可观的利润，新兴的医院会纷纷进入这个市场，增加供应量，压低医疗服务价格，反而消去了这个新市场上曾经拥有的可观的利润。

如果过多的医院都进入这一个市场，医院会因为激烈的市场竞争而蒙受损失，有些医院会在竞争中放弃离开这个市场，然后医疗服务价格和利润又会回到一个合理的水平上。

通常经济学家会用两种简单的商业模型来解释竞争和垄断这两者之间的区别。“完全竞争”在经济学领域常常被认为是理想和默认的市场形态。

当供应满足消费者的需求时，市场达到一个平衡，这就是所谓的“完全竞争市场”。和“完全竞争”相反的是垄断。垄断医院可以根据医院利益最大化来给自己医院医疗服务产品定价。

那么，市场化会导致国家医疗费用支出的上升吗？我看不一定。 市场竞争力的机制不是以政府的公信力为大型公立医院背书，进一步将病人引向大的公立医院，限制了基层医院的发展空间。市场化的目的是通过市场去还原医疗服务自身的价值。

对于患者，如果民营医院有更好的医生，更好的医疗服务和就医环境，至少比现在被诟病为效率不高，对用户也不够友好的公立医院医疗服务“三长一短”，也只能去大医院排队受气，还要忍气吞声就多了很多选择，即便是多花一点钱，但每一分钱都可以转化为自己的收益。

患者有了更自由的选择后，可以选择自己更信任的医生，而不是像现在被迫去大医院看病，医患的信任度也可以提升，从而助于医疗成本下降。

互联网信息化带来的变革，让患者和医生之间那层无形的隔阂似乎正在淡化，也让基层医院的患者有了让大医院医生诊疗的可能。 譬如，有的病人在基层医院做了心电图的检查，发现有问题；但是等到病人到大医院后，可能病情已经不发作了，而再做特殊检查，抓不到任何证据，也就不能够明确诊疗方法。

倘若结合智能互联网远程医疗，患者在基层医院做了的检查实时传到上级医院来，或者通过手机APP进行移动地连接，检查结果实时上传至上级医院医生以协同合作方式完成。或者将疑难杂症病人的X光片、CT/MRI上传至三甲医院专科医生处，以远程医疗的技术实现“分级诊疗”，也会明显地减少最终的误诊率。

市场竞争力目的通过市场去还原医疗服务价格管制压缩的价格，凸显医生自身的价值。市场化竞争力的主要优势是进行医院资源配置，消灭权力寻租的空间，将进入这个行业的资金，真正用到改善医疗质量，提升医疗服务上去，让患者和医生回到最单纯的医疗关系上去。

事实上，现今所谓的医改不一定是要搞高大上的，能够把平常的医疗服务事情做得好一点，能够“接地气”有可能就是医改重要方向的一种积极探索。