医改10年回望之乡村系列⑦：乡村医疗空白点是谁的伤痛？

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【编者按】新医改10年了，强基层也一同走过了10年。但当人们回顾新医改的规划与最终达成的目标，不免有所惊讶：每个乡、村至少有一个政府办的公立医疗机构是《新医改方案》里最基本的要求，然而时至今日，在全国还有那么多乡村没有医疗机构和至少1名合格医生。问题的症结何在？

本文发于诊锁界，作者为徐毓才；经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。

2009年4月6日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《新医改方案》）公布，我国新一轮医改正式开始。

转瞬间，已经10年。

最近，有一个热词——乡村医疗空白点，突然进入人们的视野，也写进了国务院有关部门的文件，着实让人有些意外。人们惊愕：医改强基层强了10年，每个乡、村至少有一个政府办的公立医疗机构是《新医改方案》里最基本的要求，然而时至今日，在全国还有那么多乡村没有医疗机构和至少1名合格医生？

01全国乡村到底有多少医疗空白点？

据7月9日国家卫生健康委员会召开例行新闻发布会消息，截至2018年底，在16.6万个贫困地区行政村和建档立卡贫困村当中，13.8万个行政村的卫生室基础设施建设达标，占比83.1%；15.8万个行政村的卫生室至少已经拥有1名合格的乡村医生，占比95.2%。

另据国家卫健委排查发现：

全国还有46个乡镇没有卫生院，有些乡镇的人口非常少。有666个卫生院没有全科医生或者执业(助理)医师，80%集中在“三区三州”深度贫困地区。

有1022个行政村没有卫生室，6903个卫生室没有合格的村医，53%集中在“三区三州”，1495个乡镇卫生院、24210个村卫生室没有完成标准化建设。

02为什么还有这么多的空白点？

一个非常重要的原因就是有关部门没有把医改谋划的举措和国务院的要求不折不扣的落到实处，有的甚至走偏了。

《新医改方案》指出，当前（10年前）我国医药卫生事业发展水平与经济社会协调发展要求和人民群众健康需求不适应的矛盾还比较突出。城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，资源配置不合理，公共卫生和农村、社区医疗卫生工作比较薄弱，医疗保障制度不健全，药品生产流通秩序不规范，医院管理体制和运行机制不完善，政府卫生投入不足，医药费用上涨过快，人民群众反映比较强烈。

随着经济的发展和人民生活水平的提高，群众对改善医药卫生服务将会有更高的要求。工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变化和生态环境变化等，都给医药卫生工作带来一系列新的严峻挑战。

基于这样的判断，方案在大力发展农村医疗卫生服务体系时提出，加快建立健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。对县乡村三级医疗机构的功能进行了明确的分工和定位。要求加快实施农村卫生服务体系建设与发展规划，积极推进农村医疗卫生基础设施和能力建设，政府重点办好县级医院并在每个乡镇办好一所卫生院，采取多种形式支持村卫生室建设，大力改善农村医疗卫生条件，提高医疗卫生服务质量。

2010年5月21日，全国深化医药卫生体制改革工作会议暨省部级领导干部深化医药卫生体制改革专题研讨班结业式在北京举行，时任中共中央政治局常委、国务院副总理、国务院深化医药卫生体制改革领导小组组长李克强出席会议并讲话。讲话中，他首次提出医改着力保基本、强基层、建机制。

他说，基层医疗卫生机构是基本医疗和公共卫生服务的重要载体，要突出强基层，把更多的财力、物力投向基层，把更多的人才、技术引向基层，切实增强基层的服务能力。要加大城乡基层医疗卫生机构改造和建设力度，加快推进以培养全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设，使更多的城乡居民不出社区、不出乡村就能看上病，逐步使基层医疗卫生机构成为群众看病就医的首选之处。

2015年1月19日，李克强主持召开国务院常务会议。会议认为，乡村医生是最贴近亿万农村居民的健康“守护人”。加强乡村医生队伍建设，提升医疗技能，关心他们的生活和成长，对于促进基本公共卫生服务均等化和社会公平，让农村居民获得便捷、价廉、安全的基本医疗服务，具有重要意义。

会议确定：

一是原则上按照每千服务人口不少于1名的标准在全国配备乡村医生。采取公建民营、政府补助等方式，支持村卫生室建设和设备购置。

二是对乡村医生开展免费培训和脱产进修。建立乡村全科执业助理医师制度。

三是探索实施乡村医生与农村居民签约服务模式，并按规定收取费用。

四是拓宽乡村医生发展空间。乡镇卫生院优先聘用乡村医生。

五是提高乡村医生收入。

2014年、2015年对农村地区新增的人均基本公共卫生服务补助资金，以政府购买服务的方式全部用于乡村医生，今后继续重点倾斜。对艰苦边远地区乡村医生加大补助力度。进一步提高乡村医生养老待遇，为他们搭建留得住、能发展、有保障的舞台。

会议要求：

优先加强县级医院服务能力，支持村卫生室、乡镇卫生院和社区卫生服务机构标准化建设。

随后，国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见（国办发〔2015〕13号）印发，认为乡村医生队伍仍是农村医疗卫生服务体系的薄弱环节，难以适应农村居民日益增长的医疗卫生服务需求。提出要加强乡村医生队伍建设，切实筑牢农村医疗卫生服务网底，

坚持保基本、强基层、建机制，从我国国情和基本医疗卫生制度长远建设出发，改革乡村医生服务模式和激励机制，落实和完善乡村医生补偿、养老和培养培训政策，加强医疗卫生服务监管，稳定和优化乡村医生队伍，全面提升村级医疗卫生服务水平。计划通过10年左右的努力，力争使乡村医生总体具备中专及以上学历，逐步具备执业助理医师及以上资格，乡村医生各方面合理待遇得到较好保障，基本建成一支素质较高、适应需要的乡村医生队伍。

2015年9月，国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见（国办发〔2015〕70号）印发，这也是我国在国家层面确立建立分级诊疗制度最重要的一份文件。文件提出，到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有序有效下沉，以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设得到加强，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升，就医秩序更加合理规范。

然而，结果似乎并不是这样，特别是可以通过数据说得明明白白的“基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升”这项指标其实正在走向反面。

所以，实际上今天我们看到了乡村医疗空白点（包括医疗机构和医生）并不是一夜之间出现的，而是伴随着新医改强基层以来一步一步走出来的。

当然，出现这一问题，一方面缘于我们工作没做好没做实，另一方面是由于我们讳疾忌医好大喜功，不愿意正视问题不愿意真抓实干的结果。如今，突然提出，要在今年消除乡村医疗空白点，那么另一个问题又来了！

03按照国家有关部门的解决办法，能行吗？

学医的甚至没学医的人都知道一个常识，就是快得的病治起来也快，要么快快的好转了，要么快快地治不好了。慢得的病，治起来就慢。而乡村医疗空白点这个“病”本来就是慢性病，可能也不是说消除就可以消除的。姑且我们相信，在这个事上，政府有能力，可以做到说了就有。比如，安徽就已经启动了“百医驻村”行动。

那么国家卫健委打算怎么来解决这个难题呢？国家卫生健康委扶贫办主任、财务司司长何锦国表示，到今年年底，我国将全面消除乡村医疗卫生机构和人员的“空白点”。何司长认为，对于乡村医生的“人员和待遇”两大难题，国家已有制度设计。

在解决缺人问题上，何司长表示，通过农村订单定向医学生免费培养一批，“县聘县管乡用”全科医生特岗计划聘用一批，和从县医院选派一批等方式，解决乡镇卫生院没有合格医生问题。通过“乡聘村用”、从卫生院选派医生到村卫生室开展巡诊或派驻等方式，解决村卫生室无合格医生的问题。这是何司长给出的解决乡镇卫生院和村卫生室缺人的措施。

归纳起来，两招，一招是“招聘”，一个是“下派”，而作为基层人都知道，这两招其实没一招是管用的，近年来对于基层缺人，不是没有招聘，二是招进来的留不住，而何司长恰恰没有给出怎么才能留得住人的招数，所以不顶用，是虚招。另一招“下派”，乡镇卫生院没人，县级医疗机构下派，村卫生室没人，乡镇卫生院下派，问题是县级医院有人吗？乡镇卫生院本来就缺医生，哪有人下派？

怎么解决“待遇”？何司长说，国家层面要求每人每年60元的基本公共卫生服务经费，40%要给村医。人口多的大村就没问题，比如一个村有2000人，一个人60块，40%补给村医，村医待遇就会好很多。同时还有提供医疗服务的补助、基本药物制度补助等。我们在制度设计上也做了妥善的安排，解决村医待遇问题我们是有信心的。

实际上，村医都知道，这些制度层面的设计仅仅只是文件里，到了基层各地都落实到位了吗？卫健委可能不知道。要不怎么会出现各地此起披伏的村医集体辞职事件呢？何况，如果卫健委知道他们在制度设计上所做的妥善安排并没有得到落实，那还不彻查？

说实话，我们的制度设计和文件在起草的时候总是反反复复修改，很认真很努力，但在执行过程中总是选择性，可能也是制定政策的和后来执行的人并不是一拨人，所以执行不到位就很正常了。但是对于基层人总不希望有太多的这样，还是说到做到。

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