美国医生集团的演化

【编者按】相比起我国，医生集团在美国有较长时间的探索与积累，已发展成较为普遍的执业模式，并有相应法律法规监管医生集团的执业行为，值得我国借鉴。

本文来源 村夫日记LatitudeHealth，作者 Latitude Health；经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。

美国的医生组织多种多样，也较为复杂。从种类上来说，有混合了单独开业和团体执业优势的无壁垒的医生集团(group practice without walls)，独立医师协会，单一专科医生集团和综合专科医生集团，更有医师-医院组织(PHO)和管理服务组织(MSOs)。 无论是哪种形式的组织，其核心无外乎受到三种因素驱动， 第一，支付方的驱动，美国的保险条款过于复杂且受到整体议价能力的影响，无论是医生还是医院的收入主要来自保险，因此，医生有动力自己组织起来或者与医院结合（比如PHO）来获取共同的利益。第二，保障自身的服务能力，提供更好的医疗服务。无论是无壁垒的医生集团还是独立医师协会，以及各种专科医生集团，其成立的目标更多的是为了在业务和服务能力上有着更好的协同，并保障自身的利益。第三，规模化带来的收益和成本考量。单打独斗很难产生规模化的收益，也不利于去控制成本。大部分医生集团的初始动力都源于这一点。因此，多种非排他性的医生组织都互相交错，构建了网状的服务体系。

但是，美国与大医院合作的医生组织更多的是排他性的，这类医生组织内的医生更多的是为该医院服务。 而非排他性的则主要集中在基础医疗的全科和专科医疗领域。由于大医院不仅主要治疗急重症和疑难杂症，也承担了科研和培训的任务，因此，医生的时间相当有限，也没有精力去从事多点执业。

当然，医生与医院的合作也并不完全是排他的。 比如，耶鲁纽黑文医院既与大型的耶鲁医生组织合作，也和东北医生组织(Northeast Medical Group)合作。而东北医生组织同时还为多家当地的二级医院服务。

随着奥巴马的医改推行，美国医生组织也迎来了一轮新的变革。 随着医改的推动，受到成本的抬升（必须安装电子病历）和按结果付费所引发的收入下降（按照在就诊率进行考评），大量的小型私人执业诊所纷纷关闭，越来越多的医生加入大医院或者正在蓬勃兴起的连锁诊所中去。另一方面，ACOs和IDNs等新型医疗合作组织正在高速发展，这类组织对医生的考评也是以疗效为先。这两种趋势都对传统的医生组织产生了影响。一方面，排他性的为大医院服务的医生组织正在壮大，可以为病人尤其是商保的病人带来更好的服务；另一方面，受到价值医疗中多机构协同的要求，非排他性的基础全科和专科之间的合作正日益加强，这也推动了线上的医生社区的发展。

在美国医改后，医生组织的互动性和协同性增强，小型医生组织正在减少，大型医生组织正在变大变强。这意味着整体医疗服务能力在变强，而推动这一转变的主要是来自支付方的压力。下面具体以美国最为知名的医生组织Partners HealthCare为例来分析医生组织的内在理路。

从第三方区域型组织看三方博弈

Partners HealthCare是由波士顿两家最有名的医院麻省总医院（Massachusetts General Hospital）和布莱根妇女医院（Brigham and Women’s Hospital）发起的地区性医疗组织。这样的第三方组织的影响力是两方面的，一面保护医生的权益，主要通过薪酬福利谈判、价格谈判等形式进行。一方面也推动行业整体发展。

前者包括医生招聘和管理、薪酬福利管理、医生权益保障和再教育等。后者则包括能够推动整体行业发展的项目，比如Partners HealthCare 近年发起的Partners eCare是一个针对组织内医疗机构的信息化项目，目的是建立互通的电子病例体系，让病人在组织内医疗机构转诊的时候能够更加顺畅，节约数据处理的时间，节省因为数据不通造成的技术成本，提高整个地区的医疗服务效率。这些推动整个行业服务质量同时帮助医院节省成本的项目由Parnters HealthCare这样的非盈利性第三方组织来发起可能会更加有效。

可以说，第三方组织的效果是在医生、医院和支付方三者的博弈中取得最好的平衡点，让三方的利益最大化。 这并不容易做到，因为很多时候，三方的利益并不一致。比方说，医生关心的是在自己的服务中获得最大的价值回报，同时获得职业发展的机会，比如再教育，研究，获得病人的机会等。而医院则在乎自己支付给医生的回报是否反映了他们的价值，奥巴马医改后，医院面对很强的来自支付方的压力，让他们更有动力去推动医生提升治病效率，比如Partners HealthCare近年来推出的降低再入院率的项目，目的就是通过临床治疗手段和病人管理项目，降低病人出院后的流失，避免康复中的信息盲点，这样有助于降低他们的整体医疗费用。因此，双方都需要第三方组织在这场服务和价值回报的博弈中，帮助他们找到平衡点。

而支付方的介入也是一样的。美国支付方相对服务方是强势的，因此服务方才对第三方组织有需求，帮助他们通过量价谈判和支付方之间获得双赢。组织内的医院或诊所联合起来将获得比较明显的量的优势。同时，针对医生和医院的一系列服务改进项目也将帮助支付方节省费用，因此对整个行业都是有利的。

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