科技猎药占比的“劫后余生”
【编者按】 药占比 这一概念，最早于1994年由上海市提出。自2015年国务院办公厅发文，明确在全国范围强制执行药占比不超过30%的政策， 再到单一药占比考核被取代，药占比在中国，行路超过20年。
本文发于赛柏蓝，作者遥望；经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。
“漫长”预警后，单一药占比最终被取代了——这一影响中国各级医院和药企逾20年的政策自此退场，而接棒的合理用药又将在下半场，上演怎样的大戏？
1、退场
“期盼”中，业内人士迎来了好消息——单一药占比考核被取代。
近日，国务院新闻办公室举行国务院政策例行吹风会，答记者问环节，国家卫健委医政医管局局长张宗久表示，此次绩效考核，以合理用药相关指标取代了单一药占比考核。
其实，上海市发布的两个文件，已经提前“预告”了单一药占比考核的“失势”。
1月28日，上海市卫健委发布《关于进一步加强医疗机构临床药事管理规范自费药品采购和使用管理的通知》（以下简称《通知》）。
《通知》明确，医疗机构应根据诊疗科目和医疗服务需要配备供应治疗必需药品， 不应以药占比考核等理由或名义影响药品正常配备。
同日，《上海市三级综合医院评审标准2018版》发布， 确认“药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右。”
实际上，上海市的两条规定并不矛盾，药占比总体降低仍然是主流趋势，且实际的药占比越降低，就越不需要药占比限制，如欧美等发达国家医院的药占比本就不高，自然就不存在限制药占比的问题。
公开数据显示，我国门诊药占比从2000年的60%下降至2015年的48%左右；住院药占比则从2000年的45%降到了2015年的34%上下。 总体而言，我国药占比正在趋于合理。
而现阶段业内观点普遍认为，药占比这一粗暴指标造成的不当用药限制也应该最大化的排除，办法之一就是尽可能规避掉单一的药占比考核。
不以药占比考核为理由影响一些品类药品的配备和使用，在近来被多次提及。
无论是2018版基药目录、带量采购中选品种还是国家谈判17种抗癌药；甚至在某些省份，为了支持中药饮片的发展，中药饮片也不占药占比。
越开越多的口子正在消减政策本身的初衷， 也因此，有越来越多的声音认为，药占比的退出或将成为大概率事件。
不过，哈药集团副总经理刁广军向赛柏蓝表示，“药占比随着国家组织集中采购，逐步会淡化，但需要时间，最起码今年内我认为不会放松。”
2、歧路
一向给人留下粗暴印象的药占比控制，其实在去年就曾被相关部门在不同场合宣布无效。
2018年10月，国家医保局相关负责人在公开场合明确表示，“药占比的下降并没有带来医疗费用的下降”——可以说，这一论断已经提前预示了药占比的离场。
药占比这一概念，最早于1994年由上海市提出。自2015年国务院办公厅发文，明确在全国范围强制执行药占比不超过30%的政策， 再到单一药占比考核被取代，药占比在中国，行路超过20年。
将药占比的指标弄得好看并不难，因为应对药占比的方法无非是两个思路，加分母、减分子。已披露出的医院应对方法包括做大医疗收入基数，增加耗材、检验和非必需的医疗项目，调整处方结构，增加高利润的品种，设立院外药房或者与院外药房合作等等。
此外，医院为了应对药占比还出现了将一些高价创新药排除出医院药房的现象，患者为了买到所需的治疗性药品不得不四处求索。
更有甚者，强推药占比，反而增加了药企打点医院的成本——药占比使得本就竞争激烈的医院市场更为紧俏， 一些药企为了保住市场甚至不惜加大返点的力度，可以说仅仅单一限制药占比，并不能完全控制医院、医生的用药选择，反而在压力之下，刺激出了种种料想不到的怪状。
在赛柏蓝就此问题的调研中， 多位业内人士对于药占比所带来的弊端都深有感受。
天东制药有限公司总经理董磊向赛柏蓝表示，他本人曾了解到，一家业内非常知名的三级甲等医院就因为药占比限制不得不关闭了化疗科，只做手术不做化疗，他们会给患者化疗方案，却要求患者别求可以化疗的医疗机构。
另一方面，对于限制药占比带来的大检查、治疗费畸高，他也表示理解——医院在财政补贴不到位的前提下，总要解决收入问题， 由于不能赚药费，医院就不得不从检查费、治疗费上寻求收益。 但他认为，总的来看，药占比并没有解决医疗费用高昂的问题。
3、重构
压力之下，“合理用药”考核顺理成章正式登场。
合理用药就是从单一考核药占比的结果导向转至药占比这一指标的发端—临床合理用药，从注重结果迈向注重过程。
1月30日，国务院办公厅印发《国务院办公厅关于加强三级 公立医院 绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）。
从附件“三级公立医院绩效考核指标”可以看到， 合理用药一项包含点评处方占处方总数的比例、抗菌药物使用强度、门诊患者基本药物处方占比、住院患者基本药物使用率、基本药物采购品种数占比、国家组织药品集中采购中标药品使用比例。
作为合理用药这一二级指标下的三级指标，上述6项无疑构成了合理用药的主要内涵。
我们分别看一下这6项指标之下的合理用药内涵：
1、处方点评施压高价无效药
2017年的医改热议话题之一就是以合理用药为核心的药事服务改革。
2017年7月12日，国家卫计委官网发布了《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》（以下简称《通知》）。
《通知》强调，医疗机构要建立完善的处方审核制度，确保所有处方经药师审核后调配发放，并且加大处方点评力度，对点评中发现的问题，重点是超常用药和不合理用药，进行干预和跟踪管理。
超常用药和不合理用药也即是超常处方、不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。
《医院处方点评管理规范（试行）》规定，有下列情况之一的， 应当判定为用药不适宜处方：
（一）适应证不适宜；（二）遴选的药品不适宜；（三）药品剂型或给药途径不适宜；（四）无正当理由不首选国家基本药物；（五）用法、用量不适宜；（六）联合用药不适宜；（七）重复给药；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用；（九）其它用药不适宜情况。
所谓超常处方则是指：
无适应证用药；
无正当理由开具高价药；
无正当理由超说明书用药；
无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物。
从合理用药要求加强处方点评的力度可以看出， 医院药师应有的作用将进一步发挥，既要把好用药安全关，也要把好用药适宜关。 医生的大处方、不合理处方将进一步受限，届时，通过带金销售造就畸高销售额的万能药，临床使用量或受限制。
2、一致性评价是门槛，低价是利器
点评处方外，抗菌药物使用强度和国家组织药品集中采购中标药品使用比例也是合理用药的两项重要内容。
其中，抗菌药物使用强度还是国家监测指标，近年来，限抗一直是国家层面的常态化举措。
而为了配合国家组织的药品集中采购，保证中标药品的使用比例也成为了三级公立医院的任务之一。
4+7中选品种，几乎无一例外的具有两个特征： 原研或临床上质量比肩原研、价格上极其低廉。
可见，在合理用药的战场上，一致性评价是门槛，低价是利器。在国家组织药品集中采购以及合理用药的要求之下，大批仿制药企业将告别高毛利时代。
3、基药目录成重要入口
合理用药这一大项涉及基本药物的有三项，门诊患者基本药物处方占比、住院患者基本药物使用率、基本药物采购品种数占比， 可以说，基本药物的使用在合理用药中占据了不小的份额。
甚至进一步可以判断，基药的存在感在合理用药的要求之下，将承袭过往，延续下去。
一定程度上，从2018版基药目录的筛选标准中也可以看出合理用药的价值取向。
据国家卫健委有关领导的介绍， 新上市、疗效确切、价格合理、比现有药品疗效更好的一些药；通过一致性评价的仿制药；能够治愈疾病，或长期明显提升患者生存质量的药将有机会动态调整进基药目录。
而临床上已有可替代药品，已被逐步淘汰， 不良反应多，疗效不确切，未通过一致性评价仿制药将被逐渐调出目录。
从合理用药的三级指标可以看到，以三年为周期动态调整的基药目录、带量采购中选目录将成为药企进入医院市场的重要入口，这些药品的正常使用也将在合理用药的范围之内。
从《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》可以看出，院长、医师、药师、患者等都在合理用药的考评环节之内。
以院长考核来说， 绩效考核结果就将作为选拔任用公立医院党组织书记、院长和领导班子成员的重要参考。
占据中国 医药 市场70%份额的公立医院，对于临床用药的选择将直接传导到医药工业端，甚至重构医药市场。
4、新控费
对于取代单一药占比考核的合理用药，赛柏蓝咨询了多位业内人士。
董磊表示，合理用药之下的抗生素分级管理等政策，已经提倡很久，但尚未看到明显改变。
一位不愿具名的专家进一步向赛柏蓝表示，“相比于简单粗暴的药占比单一考核，合理用药作为一个系统工程，更为精细、合理，但由于需要大量的数据和监控，落地仍有较大难度，短期恐怕难以看到效果。 且用行政手段强制、督促医生开药，医生在行政压力之下开药，而不是用心开药，只能按下葫芦浮起瓢。”
同时，也有基层医疗服务人员向赛柏蓝表达了类似的看法——“ 合理用药不能仅仅强调合理用药，还要去思考如何驱动医疗服务人员自发合理用药。 ”他认为。
此前也有专家指出，要实现合理用药的政策目标，除医保基金管理外，核心还在于医院内生性的激励机制。
例如通过医保支付方式改革和医保总量控制等方式，将药品和耗材等逐步转变为医院成本，并让医院进行管理。 注重切断医生与药物之间的利益联系，完善临床路径等合理用药政策。
据媒体报道，某医保部门负责人在2018年10月的会议上公开表示， 药占比考核取消后将采取以下控费措施：
首先，从保障的角度看，对有重大创新但价格昂贵，可能对医保基金带来影响的药品进行谈判，从而达到有效控费。比如，近期，医保局成功谈判17个抗癌药品，降幅达到50%以上。
从支付方式来看， 宏观上，要加强社会保险基金的收支预算管理，达到“有多少钱，办多少事”。
中观上，对定点医疗机构的付费要坚持总额控制——“很多医院的院长说：总额控制，说得好听，是管理粗放，说的难听，是管理粗暴。但实际上，‘管理粗暴，确实有效’。“他表示。
而总额控制的核心就是要调动医疗机构内部主动控制成本 ，加强成本核算，合理配置资源，加强医疗服务行为的监管，制定临床路径和临床指南，在保证医疗服务质量的前提下降低成本，通过结余留用，超支分担这样的机制，实现医疗机构内部的盈利。
微观上，实行按病种付费为主的复合式付费方式。
从上述的内容可以看到，合理用药似乎可以画龙点睛但却还不能称为灵丹妙药， 在系统的控费举措之下，合理用药是措施，也是结果。
5、共处
刁广军认为，“推进合理用药会对企业产生一定的影响，但对于临床疗效确切，使用量不大的产品，影响不会太大。”
至于企业应对，他表示， “做好产品的基本功，循证证据，学术推广，别的没啥能够长远的。”
普德康利总经理林金平就此话题向赛柏蓝表示，“以往已经出现了无法开治疗药物的情况，因此药占比取消后，未来治疗药物的费用会增加，但由于总的医保费用限制，辅助用药会受到严控。 对药企来说临床必需治疗药物的销量会增加，尤其是诊疗指南上明确使用的药物。”
“对企业来说， 以后的一品独大、多适应症滥用、所有科室都能使用的药品销量会逐渐下降，药品研发和销售需尽快搭建合理管线的布局。” 他认为。
南京乐药创业投资管理有限公司合伙人郭新峰也给药企提出了具体的建议。
“对于企业而言，及时调整在研产品线是上策，使得产品更加符合临床路径，尽量减少国家政策的负面影响。中策是依据临床导向， 积极开展RCT临床研究、真实世界临床研究，积极推动专家共识，进入临床指南，为进入临床路径提供更多的临床证据。 下策就是对现有产品线有取有舍，有保有弃，对产品做出规划和重新定位，为大品种培育做出战略抉择。”他说。
而科瑞德市场总监张传庆则进一步指出，药占比从行政手段转向为控费结果，也是在向英美等实行的比较好的医疗体系靠拢，药师处方点评、DRGs(Diagnosis Related Groups)等 一系列的组合拳都会导致药占比这个结果的出现，而不是将药占比当成一个行政指令。
“按疾病诊断相关分组付费才是控制药占比的核心重磅武器。”张传庆特别强调。
至于药企如何应对合理用药考核？他谈到，对于治疗用药的企业影响不会太大，最主要的是企业要把产品在DRGs临床路径中的地位和循症建设做好。
除药企外，也有医药代表向赛柏蓝坦言了他们将面临的挑战与担心。
亿腾推广经理吴晓枭就向赛柏蓝提及，由于合理用药的综合指标明确了国家组织药品集中采购中标药品的使用比例，这相当于某种程度的限方，也势必会造成处方外流， 医药代表可能要开始关注药店处方的评估，加之药店的处方与医生的对应关系太弱，医药代表得适应做“广撒网”式的学术推广，在工作量加大的同时保持学术推广的专业度。
另外， 目前，三级以下医院的限制较少，医药代表可以随患者一起下沉到基层。
谈到如何应对合理用药，临床指南、临床疗效、临床路径三个词汇被多次提及，这似乎也在告诉企业，目前的应变之道就是向“临床”价值回归。
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