处方外流到底动了谁的奶酪，又是谁在“从中作梗”？

【编者按】近年来在国家政策的不断加持下，一张张电子处方也在试图推倒公立医院的围墙，但要做到处方自由外流任有诸多壁垒，还需要 零售药店 ， 医药电商 等各方不断的努力， 处方外流 ，道阻且长。

本文发于新浪医药新闻，作者六七；经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。

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在我国，公立医院一直是药品销售的主要终端，据统计，2018年其药品销售金额高达11546亿元，在全国药品销售总额中占比67.4%。同时，80%的处方药市场份额也被公立医院占据。

由于 药品加成 以及 带金销售 现象普遍，药品销售一直是医院收入的主要来源， “以药养医” 现象十分严重。为了打破这种局面，切断医疗机构与药物销售之间的利益链条，国家力图促使医药分开，让公立医院回归医疗属性，而处方外流作为推动医药分家的重要举措，多年来被反复提及。

与此同时，处方信息共享平台的建设更是成为处方外流新的突破口，进一步保证了处方来源的合理、合法。2017年11月15日，广西省梧州市处方信息共享平台启用，接入全市20多家二级及二级以上医院和百余家药店，成为第一个落实国家处方信息共享政策的城市。此后，广东省第二人民医院处方流传平台、福建省福州市电子处方共享平台、北京航天总医院处方流转平台、甘肃省电子处方信息共享平台等陆续上线。

据了解，处方信息共享平台与医院HIS系统打通，患者就诊后，医生开具电子处方，经过药剂师审核以后便会上传到处方信息共享平台，患者可在该平台任意选择一家药店购药。这一过程保证了处方的真实、可溯源，为院内处方的流出提供了强有力的保障。

处方外流，流向何处？

在政策的持续推动下，多年来医院紧捂不放的处方终于有了流出的迹象，外流处方集中在慢病用药、新特药、肿瘤药等品类。据估算，到2020年，将有80%的院内市场转到院外，市场份额可达到4000亿，这对院外市场而言将会是很大的增量。

如此巨大的市场份额，究竟会流向哪里？其实，不外乎以下渠道。

1、 零售药店， 尤其是院边店将成为外流处方的主要承接者。零售药店有一定的业务基础，覆盖率高，便于患者购药，很多药企早已看准时机布局零售药店。如在2019西普会上，阿斯利康、诺华制药等企业高管都曾提到公司将大力布局零售端。

此外，近年来，零售药店的进阶模式——DTP药房也成为一支不可忽视的力量。DTP药房最初发源于美国，是一种以患者为中心的专业慢病管理药房。此类药房经药企授权销售产品，超过90%为处方药，主要为针对肿瘤、免疫疾病的新特药以及慢病用药等，配备有专业的执业药师审核处方，对患者进行用药指导，并提供物流配送服务以及后续健康管理，因此用户粘性高于普通药店。而且，此类药店多设立在医院周边，绝佳的地理位置、高值药品的销售外加专业的药事服务能力，让DTP药房在承接外流处方时极具优势。

目前，很多医药工业企业、零售企业、流通企业都在布局DTP药房，如国大药房早在2014年便布局DTP药房，上海医药并购康德乐在华业务之后拥有70余家DTP药房，截止到2018年末，华润医药也已开设DTP药房140家。此外，老百姓、一心堂、大参林、益丰等连锁药店巨头也在大力布局该领域。据统计，目前全国DTP药房在1280家左右，年销售额已破百亿，随着创新药的发展、医保覆盖面的扩大以及患者经济能力的提升，DTP药房销量增长潜力巨大。

2、 医药电商 实力不可小觑。近年来电子商务快速发展，辅以互联网+医疗健康政策的推动，我国医药电商市场份额不断扩大。据相关研究机构数据，2018年我国医药电商销售总额已高达2315亿元（含A证）。而8月26日，新通过的《中华人民共和国药品管理法》规定：“疫苗、血液制品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、药品类易制毒化学品等国家实行特殊管理的药品不得在网络上销售”，预示着国家有限制地放开了处方药的网上销售，这无疑会让更多的处方药从电商平台售出。由此看来，医药电商也将成为处方外流趋势下的受益者。

处方外流，道阻且长！

虽然有政策加持，一张张电子处方也在试图推倒公立医院的围墙，但是，政策推行多年却始终无法实现真正意义上的处方自由流转，问题到底出在哪里？

1、医生患者怎么想？

处方一直是医院的核心资源，现在国家极力让处方流出去，医院是否愿意？北京宣武医院药学部主任张兰告诉新浪医药，“医药分开之后，药品变成了成本，没有多少利润，过多销售药品还会增加医院人员、物流的成本。医院方对于处方外不外流，其实持无所谓的态度，主要还是看患者的选择。”张兰认为，“现在4+7推行，好多药医院比药店卖得便宜，从价格上来说，医院更加占据优势”。对此，湖南怀仁大健康产业发展有限公司董事长林承雄也有同感：“过去我们药店最大的优势就是价格比医院便宜， 4+7带量采购 推行后，我们的价格优势不复存在，甚至出现了价格倒挂。”

此外，医保支付是否已经打通，院内院外支付标准是否一致，都是患者购药考虑的因素。国家卫健委卫生发展研究中心研究室副主任万泉也曾谈到这一问题，“流出来的药品费用的支付渠道是什么，不能够增加已有的渠道，不能增加医保的负担，也不能增加老百姓个人的负担，如果没有考虑清楚，改革将不可持续。”

另外，张兰还提到非常重要的一点，就是患者的习惯问题。在整个拿药过程中，患者考虑的更多的是如何在拿到药方之后第一时间取药，而且，基于药品的质量和安全考虑，大部分的患者更相信医院一些。

所以，综合来看，处方流出去并不容易。

2、药店能否接得住？

首先，作为处方的承接主力，药店的药事服务能力面临着巨大考验。

众所周知，处方药需要在专业指导下服用，而目前很多药店的专业服务能力并不达标。据统计，截止到2018年底，我国通过执业药师资格考试的人数累计为103万，其中，在社会药房进行注册的执业药师大约41.86万人，而截至2018年11月底，全国零售药店门店达到48.9万家，据此计算，每个门店拥有不到1名注册执业药师。根据2018年《全国零售药店分类分级管理指导意见（征求意见稿）》的要求，二类零售药店要配备至少1名执业药师（经营范围包括“中药饮片”的还应配备至少1名执业中药师），三类零售药店需配备至少2名执业药师（经营范围包括“中药饮片”的还应配备至少1名执业中药师），由此看来，目前我国部分药店还无法达标。此种情况下，也催生出很多执业药师“挂证”的现象，用药安全无法保障。

为了改变这一局面，黑龙江、山西、陕西、湖南、重庆、福建、云南、海南等地已出台政策支持药店远程审方，旨在填补执业药师的巨大缺口。

但是，业内人士认为， 远程审方降低了药店的准入门槛，很多药店过度依赖远程审方，对于配备执业药师不再有紧迫感。 而且，对于小型药店来说，接入远程审方系统的成本也过大。因此，远程审方更像是一项过渡性政策，加强对药师的培养，推动药师多点执业，才是长久之计。

其次， 药品配备、储存等也是不小的问题。对于普通药店来讲，此前销售的药品多为OTC以及保健品，处方外流形势下，容易出现药物品类不足的情况，无法满足患者的用药需求。另外，药品是特殊商品，对于储藏条件有严格的要求，尤其是需要冷链条件的药品，部分药店还无法达标，用药安全无法保证。

最后

2019西普会上，中康资讯产业资本研究中心总经理郭晓云提到：“处方外流的周期是很长的，虽然整个政策在强力倾斜，但是看日本、美国的经验，外流需要花二十年左右的时间，才能达到国家预期的院内院外比例。虽然前景是看好的，但是大幅度增长比较难。”

的确，改革总是在探索中前行，在政策实施过程中，总会发现各种问题，但也总有办法应对。一项重大制度的改革，不会一蹴而就，在足够长的时间里，政策会慢慢完善，到时候，一切艰难的事情都会变得顺理成章。

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