门诊报销大改革，个人医保全家共用，4000亿市场增量来了

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8月26日，国家医保局印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》向全社会征求意见，公众可在9月6日前以电子邮件的方式提出意见。

此次《征求意见稿》建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的5项措施，其中，增强门诊共济保障能力；改进个人帐户计入办法，医保单位缴费部分不再计入个人账户；个人账户可支付本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用是此次改革的核心。

随着人口老龄化的加剧，此前制度内参保者年龄结构的提高，导致按原有政策比例划入个人账户的实际金额不断攀升，部分地区甚至高于30%。显然这样的做法已无法满足现有医保体系建设的需要。

而此次医保个人账户的改革是通过门诊共济保障机制，减轻职工医保参保人门诊费用担负，同时调整优化基金结构，加强统筹基金对门诊保障功能的实现，从而保证医保报销制度更加公平可持续。

事实上，此前医疗保险个人账户一直处于低效运行并减损制度功效的状态，严重损害了医保的互助共济功能。更为关键的是，国家医保局建立门诊共济保障机制，已将医院门诊的报销比例从50%起步，把门诊小病、常见病纳入医保统筹基金支付范围，减少患者住院，提高医保基金的使用效率。

因此，业界普遍认为，改革个人账户的时机已经成熟。这也就意味着，医疗机构过去以病床为主的扩张模式即将终结，而医院门诊用药市场的兴起，将对医院用药结构带来新一轮的变化。

可以预见的是，慢性病、常见病和多发病今后将划归门诊用药，甚至向社区医院倾斜，完善分级诊疗体系，这无疑会让基层市场进入新一轮的扩容。

早在今年3月，国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》就明确指出，要完善基本医疗保险制度，职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算。

同时，逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。

此次国家医保局启动门诊共济保障机制改革，是将现有单位缴费的30%计入医保统筹账户，对参保个人来说，不仅医保待遇不会减，同时也不增加个人缴费。

亦有医保方面的专家向健识局透露，改革前个人账户积累的资金仍归个人所有。“原来的个人账户不作改变，不会存在个人账户作废的问题”。

健识局获悉，此次个人医保账户是从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围，支付比例从50%起步，待遇支付可适当向退休人员倾斜。

同时，《征求意见稿》明确，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

这也就意味着，今后单位缴纳的基本医疗保险费用将全部纳入统筹基金。根据《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》的数据显示，职工医保个人账户收入5840亿元。业内人士估算，此项改革将为医保统筹带来4300亿增量。

随着门诊报销比例的不断增加，将彻底改变医疗机构药品采购方式、支付、用药、管理方式的变革。业内普遍认为，今后医院门诊将成为药企争夺的又一市场，医药产业又将迎来新一轮洗牌。

健识局梳理发现，国家医保局启动个人账户改革，公众要对改革之后，5大要点进行了解：

参保人员个人账户现有的钱不变

统筹基金与个人账户的结构更加优化，保障能力更强

门诊医疗费用报销水平提高

当期心急如个人账户的钱减少（用来加强门诊保障）

个人账户的使用范围

值得注意的是，个人账户今后不仅可以支付自己的医疗费用，其配偶、父母、子女在定点医院和药店所发生的医疗费用也可以负担。不过，《征求意见稿》中也明确，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。

事实上，在现行的医疗保险制度中，门诊服用主要是由个人账户资金来支付，超过一定额度再由统筹基金予以报销，如北京在职职工的门诊起付线为每年1800元。

不过，门诊报销限制也导致患者住院次数的增多，一定程度上使医保基金浪费过度。据《2019年中国医疗保障事业发展统计公报》显示， 2019年，全国医院入院人数职工医保参保人员住院率18.7%，医保次均住院费用为11888元，这两个数据均比上一年度有所增加。

有分析人士指出，此次职工医保门诊统筹制度，结合分级诊疗和推行基层首诊制，重点解决门诊大病、日间手术、慢性病人、老年人门诊负担过重等问题，未来医院门诊的市场扩容的同时，政策监管的强度也会加大。

随着我国医疗体制改革深入，分级诊疗逐渐落地，医院门诊以及基层市场扩容已成定局。

目前，阿斯利康、辉瑞、拜耳、赛诺菲均启动布局。根据IQVIA研究资料显示，跨国药企在二、三、四线城市的渗透效果明显，而四线城市的增速则超过22%。业内普遍认为，个人账户改革落地，未来将有更多药企瞄准门诊以及基层市场，市场竞争变得更加日趋激烈。

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