从英国分级诊疗做法，看我国“机制与互联网+协同配合”

【编者按】英国的分级诊疗是一项制度，与我国国情不太一样。因此，我们不一定要照搬英国的模式，不过英国分级诊疗的很多做法对推进我国分级诊疗，以及与“互联网+”的结合很有借鉴意义。

本文发于《中国数字医学》杂志社，作者孙杨；经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。

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北京市卫生信息中心主任琚文胜结合英国分级诊疗实际概况研究与中国“互联网+”的特色医疗模式分析了不同点和可取之处，发表了“分级诊疗与互联网+”主题演讲。

分级诊疗制度作为很多国家卫生制度中的一项重要内容。2016年8月习近平总书记在全国卫生与健康大会上将“分级诊疗制度”列在五项需要重点突破的基本医疗卫生制度建设的首位。

针对分级诊疗，琚文胜主任谈了个人理解，“我个人认为分级诊疗有一个非常重要的含义，它主要实现对个人的健康管理。核心是在基层首诊，分级诊疗并不是针对医疗机构的级别，而是指服务的分级”。

分级诊疗的形式是分级，作用是整合，通过家庭医生、基层服务的作用，把不同类型、不同医疗机构的作用在相互结合、相互配合，提供为患者服务。

琚文胜主任表示，“我们做医改也好，卫生服务体系也好，推进信息化也好，推进互联网+也好，其最终目的是什么？是要实现卫生体系的公平性、可及性、效益高、质量好，最终我们要实现这样的目的”。

在很多国家都有分级诊疗的制度，比如英国的全科医生，承担了绝大部分常见病大发病的诊治，90%英国就医需求都寨全科医生那里得到解决，而且所消耗的费用只占到整个英国国民健康体系的8%-10%，实际上这种分级诊疗在欧洲很多国家都是这样，比如说荷兰，他们首诊病人96%是通过全科服务来解决，仅有4%患者是通过全科诊所再转诊到别的医院。

我国推进分级诊疗的实践

国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中指出，“以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制”的原则。

在全国卫生与健康大会之后，国家出台了推进分级诊疗制度的建设指导意见，主要研究以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制，强调基层首诊双向转诊

·基层首诊。 坚持群众自愿、政策引导，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。

·双向转诊。 坚持科学就医、方便群众、提高效率，完善双向转诊程序，建立健全转诊指导目录，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。

·急慢分治。 明确和落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能，完善治疗—康复—长期护理服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。危急重症患者可以直接到二级以上医院就诊。

·上下联动。 引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置和纵向流动。

尤其是在首诊方面，琚文胜主任介绍了以下几种形式：

调整服务体系： 完善分级诊疗的标准和程序方式，进行医疗服务机构诊疗责任和范围重新定位，调整整个医疗服务体系的定位。

医保政策推进： 建立基本医疗保险的强制首诊、转诊机制。经济激励的首诊机制，经过首诊可降低起付线、提高报销比例。

医联体推进： 医联体内实现分级诊疗。城市医疗集团模式、县域医疗共同体模式、跨区域专科联盟、远程医疗协作网。

开展互联网+： 目前以互联网+分诊为主，有将患者直接导医到高级的医疗机构就医的趋势，不符合分级诊疗的要求。

2010-2016年，全国医院病床数增加了68%，基层医疗卫生机构病床数增加了21%，三级医院病床数甚至增加了108%。

2010-2016年，全国医疗卫生机构门诊和住院量分别增长了36%和60%，而基层医疗卫生机构门诊和住院服务量分别下降了6.7%和10.6%。2017年1-11月，全国医疗卫生机构总诊疗人次达73.0亿人次，同比提高3.0%。医院30.7亿人次，同比提高5.7%，基层医疗卫生机构39.7亿人次，比上年同期提高0.8%。

从上述数据上我们将聚焦分级诊疗的核心是什么？在加强基层首诊上有什么样的技术手段是可以加强基层首诊的？琚文胜主任强调称，我们努力的方向是“机制与互联网+协同配合”。

借鉴：英国分级诊疗经验

在会上，琚文胜主任介绍英国的分级诊疗情况。英国分级诊疗是世界上分级诊疗做得最早，也是做得最好的国家，首先它明确医疗机构的功能定位，医疗服务体系主要是两大层次，这是从功能角度上来讲，第一层次是社区，主要是去分医生。

第二层次是以医院为主，包括急诊、专科门诊、手术治疗，当然还有按照级别来分的，按照级别分是三级：三级、二级、初级。在这样医疗机构背景之下吃，整个英国医疗卫生服务的国民健保是要实现全民覆盖，老百姓去看病不用交费，成本是谁给呢？

它是从国家的税收里提供，而且提出我们国家是要按照看病健康保健的需求来为你提供服务，这是他们大的政策背景。

为了实现这些目标，英国制定了非常科学合理的机制。

·法定签约。 法律规定公民或持6个月以上签证的外国公民必须注册家庭医生，并与其签约。

·强制首诊。 看病先去全科诊所，大医院没有门诊，只有急诊。

·档案流动。 全国注册制，接受NHS的服务都须注册。如更换全科诊所，健康档案随之流动。

·预约诊疗。 到全科诊所看病，至少提前一天预约，通过电话或网上预约。

·规范转诊。 明确规定首诊、转诊病种，明确转诊时间及条件。

英国利用很好的机制保证了全科医生的治疗，从质量保证角度，合格的全科医生至少要经过10年时间，经历医学学历教育、毕业后教育培训、继续教育3个阶段，全科医生的收入在每年10万英镑左右。

从数量保证角度，3.5万全科医生大概占医生总数的40%左右，这个比例是由国家计划经济的体制、计划培养保证，培训出来的全科医生只能去全科医生的岗位，除非离开医疗行业。

实际上英国的全科医生都是私人诊所，国家是以购买服务的形式给他提供收入，基本上全科医生收入都有NHS提供，收入有多几个方面，有多少居民跟你签约，这是决定你收入非常重要的一部分。

第二，看你的服务效果怎么样，质量产出框架，类似于我们对社区卫生机构进行绩效评价，还有一些是其他补助，他可能做了一些公共卫生的服务，注射疫苗或者健康宣教等等，可能会有其他的补助。基本上全科医生收入都来源于国家的投入。

英国借鉴：“互联网+分级诊疗”

在英国没有“互联网+”的概念，同时，英国的医疗信息化没有中国那么丰富，但也有其局限的地方。琚文胜主任从六个角度为大家解读英国“互联网+分级诊疗”的实践。

·全科医生、医院选择。 在全科医生诊所的选择上可参考患者的体验、注册病人数量、可否在线预约、患者的年龄结构、可否开出电子处方、转诊到医院的数量、推荐全科医生诊所的人数、患有长期慢病的病人情况、可否在线查看、开出重复用药处方等因素。也可参考病人对预约经历的评价、病人推荐全科医生诊所的比例、病人对全科医生诊所开诊时间的评分、病人对通过电话与全科诊所联系给予好评的比例、病人对在全科医生诊所总体评价为好或很好的比例等内容。

·网上转诊系统。 全科医生在线传递转诊信息到医院或诊所，给病人发送转诊信，信中有转诊号和密码。医生可以在线跟踪病人的转诊情况。更方便选择医院或专科医生、选择预约日期和时间。病人可以查看预约的情况，改变、取消预约，也可取消转诊。减少错失预约、减少不当推荐，缩短转诊到治疗时间。节约成本、节省时间、减轻全科医生负担。目前通过NHS转诊系统转诊的病人每天大约有6万人次。

·保健记录摘要。 保健记录摘要是从全科医生病历中创建的重要病人信息的电子记录。病人也可选择不需要创建保健记录摘要。得到授权的不同地域、不同机构的健康和护理人员可以浏览保健记录摘要。每四秒就有一位健康或护理专业人员访问病人的保健护理摘要。

·电子处方系统。 电子处方系统允许处方以电子方式向病人选择的药店发送处方。医生可以更有效地处理处方，有更多的时间来照顾病人。药店可减少使用纸张，改善存货控制，为病人提供更有效的服务。病人可以利用重复处方，减少路途奔波，特别是冬季。72%的人反映药品在他们到达药房前已经准备好。

·国民保健号码。 所有在NHS注册的都有一个独特的病人标识符称为NHS号码。NHS号码帮助正确识别病人的身份，将病人的详细信息与健康记录相匹配。病人的NHS号码是独一无二的。该号码将出现在从NHS收到的大多数正式文件和信函中，包括处方、测试结果或医院预约信。如果病人找不到NHS号码，可以要求全科医生的帮助。只要注册了，就能提供这个号码。为了隐私保护，病人会被要求出示护照、驾照或其他身份证明。

·智能手机应用。 在应用上可咨询全科医生、预约就诊、开出重复处方，以及查看健康档案。同时，确保每个人都可以在英国NHS服务网点用上免费WiFi。

最后，琚文胜主任总结称，从英国分级诊疗来看，它首先是一项制度。英国与我国的国情不一样，不一定要照搬，但是其很多做法对推进我国分级诊疗，以及与“互联网+”的结合很有借鉴意义。

目前，我们通过信息化为分级诊疗解决了一些痛点难点，但如果没有政策角度的推动，可能最终达不到效果甚至是失败。同时，琚文胜主任针对分级诊疗的实践，也提出了几点建议，第一是良好的制度设计与落实是分级诊疗的前提，第二是规范扎实的工作为信息化建设提供了基础，第三是进一步贯彻落实以需求为导向的建设理念，第四是互联网+更充分体现病人为中心的服务理念，第五是充分的信息公开才能提供充分的信息服务。

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